В пособии приводится методика восстановления голоса у детей при органических заболеваниях гортани. На основе знания анатомо-физио-логических механизмов речи и голоса предложен комплексный метод восстановления голоса, который заключается в сочетании ортофониче-ских упражнений с психотерапией, лечебной физкультурой и рядом лечебных мероприятий
Книга предназначена для студентов дефектологических факульте-тов педагогических институтов.
ПРЕДИСЛОВИЕНа логопедическом отделении дефектологического факультета Московского государственного педагогического института им. В. И. Ленина читается курс «Нарушения голоса у детей и под-ростков» и проводится «Практикум по постановке голоса и выра-зительности речи».
Содержание курса лекций и практикума, как это следует из их названий, определяется теми задачами, которые встают перед специалистами-логопедами в связи с тем, что некоторая часть детей и подростков имеет те или иные нарушения голоса. Эти нарушения могут быть следствием самых различных факторов: перенапряжения голоса, закономерного последствия хи-рургического вмешательства по поводу различных заболеваний голосообразующего аппарата и т. д.
Разного рода нарушения голоса (органического и функцио-нального характера) оказывают весьма существенное влияние на общее развитие детей и подростков, их нервно-психическое состояние, формирование речи. Это и понятно, если учесть то зна-чение, которое имеет голос в процессе общения. Известна, напри-мер, роль голоса в передаче интонации, которая определяет смысловую и эмоциональную стороны высказываний. Степень отрицательного влияния нарушений голоса на лич-ность в целом и отдельные ее проявления зависит от характера и глубины расстройства. Диапазон встречающихся нарушений-от полной потери голоса (больной говорит только шепотом – афо-ния) До незначительных его изменений.
В связи со сказанным возникает настоятельная необходимость в преодолении встречающихся у детей и подростков расстройств голоса. Задача эта может быть решена на основе осуществляемой рядом специалистов правильной диагностики и использования адекватного метода преодоления дефекта.
Целесообразность подготовки данного пособия обусловлена тем, что в имеющейся литературе по преимуществу излагаются приемы восстановления голоса у взрослых. Там же, где речь идет о восстановлении голоса у детей, содержится описание лишь отдельных методических приемов, не представляющих сколько-ни-будь законченной системы. Усвоение содержания пособия помо-жет студентам овладеть системой восстановления голоса у детей и творчески использовать ее в своей дальнейшей работе.
Поэтому основная задача автора пособия состоит в изложении метода восстановления голоса у детей и подростков в процессе ло-гопедической работы. В ходе теоретической разработки вопроса и проведения практической работы использовались методы восста-новления голоса у подростков и взрослых при функциональных его нарушениях (Н. Ф. Лебедева, М И Фомичев, Ф А Иванов-ская, А. Т Рябченко), некоторые приемы вокальной методики (Е, Н Малютин, Ф. Ф. Заседателев, Л. Д. Работнов, Л. Б. Дмит-риев), материалы исследований иностранных фониатров и лого-терапевтов (Г. Гутцман, В. Во, Д. Тарно, М Бери, Д. Эйзенсон, В. Рипер).
Под наблюдением находились дети с афонией и дисфонией, возникшими на почве тяжелых органических заболеваний горта-ни-папилломатоза и рубцового стеноза. Большинство этих детей потеряли голос (афония) в результате хирургического вме-шательства на гортани.
В ходе восстановительного обучения мы пришли к выводу, что наиболее эффективным и целесообразным методом восстановле-ния голоса у этих больных является комплексный ортофонический метод, который заключается в сочетании артикуляционных, ды-хательных и голосовых упражнений с психотерапией, лечебной физкультурой и рядом лечебных мероприятий.
В данном пособии освещается сущность этого метода, приемы восстановления голоса и особенности логопедической работы в зависимости от возраста ребенка, степени и характера расстрой-ства голоса. Эффективность излагаемого в книге комплексного ортофонического метода была проверена в ходе многолетней ра-боты по восстановлению голоса у детей и подростков.
Учебное пособие состоит из трех глав и списка рекомендуемой литературы.
В главе «Классификация нарушений голоса у детей и подро-стков» подробно описываются причины органических и функци-ональных нарушений голоса, освещается медицинский, логопеди-ческий и психологический аспекты рассматриваемой классифика-ции. Приводятся выписки из истории болезни, которые дают кон-кретное представление о характере того или иного заболевания и особенностях его логопедического обследования. Особое внима-ние уделяется характеристике афонии и дисфонии органиче-ского характера и дисфонии при дизартрии и ринолалии.
В главе «Особенности психического развития детей с органи-ческими заболеваниями гортани» описывается влияние на фор-мирование личности ребенка и на развитие его речевой и голо-совой функции тяжелых и длительных заболеваний гортани– папилломатоза и рубцового стеноза.
В главе «Методика восстановления и развития голоса у де-тей» излагается сущность комплексного ортофонического метода.
В главе подробно описываются приемы и методы коррекционной работы, используемые на разных этапах логопедических занятий.
Приводимые выписки из историй болезни дают возможность судить об эффективности методики, применявшейся при восстановлении голоса.
Настоящее пособие предназначается студентам-дефектологам и логопедам-практикам.
ГЛАВА I Классификация нарушений голоса у детей и подростков1. КЛИНИКО ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К НАРУШЕНИЯМ ГОЛОСАГолосовая функция нередко оказывается нарушенной у детей и подростков. Причины расстройства голоса весьма разнообраз-ны это могут быть заболевания гортани, носоглотки, ротоглот-ки, легких, бронхов и трахеи, сердца и сердечно-сосудистой си-стемы, несоблюдение правил гигиены разговорного и певческого голоса, а также правил общей гигиены, перенапряжение голоса, неправильная техника голосоподачи, снижение слуха.
Указанные этиологические факторы приводят к органическим и функциональным нарушениям голоса, хотя бывает трудно про-вести резкую границу между ними, поэтому такое деление в некоторой степени условно. Первоначальным симптомом органи-ческого нарушения может быть лишь частичное расстройств9 функции гортани и легкая хрипота; с другой стороны, дли-тельные функциональные нарушения являются причиной стойких органических изменений в гортани, а соответственно и длитель-ного расстройства голоса.
Эта условная дифференциация расстройств голоса на органи-ческие и функциональные нарушения имеет значение для выбора методов фониатрического лечения и прогноза логопедических за-нятий. Так называемые функциональные расстройства связаны с временными, преходящими изменениями в функции гортани голосовых складок, поэтому в результате логопедических заня-чий может быть восстановлен нормально звучащий голос. При органических нарушениях имеются стойкие патологоанатомиче-ские изменения в строении гортани, голосовых складок, надстав-ной трубы, поэтому восстанавливается коммуникативная функ-ция голоса, но его качество по силе, высоте и тембру в большей или меньшей степени отличается от нормального звучания го-лоса.
Глубокое изучение расстройств голоса возможно лишь при комплексном исследовании больных рядом специалистов. При этом первостепенное значение имеет обследование клиническое (фониатрическое, отоларингологическое, неврологическое), лого-педическое и психологическое.
Рассмотрение расстройств голоса в медицинском, логопеди ческом и психологическом аспектах дает возможность более глу-
Т а б л и ц а 1 Данные об основных расстройствах голоса у детей и подростков
Органические расстройства Функциональные расстройствацентральные Периферические центральные периферическиеМедицинский аспетк псевдобуль барныи паралич Патологоанатомические изменения в гортани Патологоанатомические изменения в надгортанной трубе Снижение слуха неврозы перенапряжение голоса Патологическая мутацияЛого педи ческий аспект Афония, дисфония при анартрии, дизартрии Афо ния, дисфо ния Ринолалия, ринофония Дисфония, ринофония Истеричес-кая (гипокинетическая) афония и дисфония Гиперкинетическая афония и дисфония Персистирующий фальцетный голос, преждевременная мутация, затянувшаяся мутация, извращенная мутацияПсихологический аспект Снижение коммуникативной функции речи, нарушение эмоционально волевой сферы
боко вскрыть природу дефекта и выработать наиболее эффектив-ные пути и методы его преодоления
Анализируя медицинский аспект классификации, мы учиты-ваем:
а) какой из речевых анализаторов нарушен (речедвигательный или речеслуховой);
б) какой отдел анализатора нарушен (периферический или центральный);
в) каков характер нарушения (расстройства органического или функционального характера) (табл. 1).
Кроме того, отмечается время появления дефекта. Большин-ство органических и функциональных нарушений голоса являют-ся приобретенными в процессе развития детского организма, формирования личности ребенка, его речевой функции Исклю-чение составляют центральные органические нарушения голоса, которые могут быть как врожденными, так и приобретенными (афония, дисфония при анартрии, дизартрии), а также перифе-рические нарушения голоса, связанные с врожденным дефектом мягкого нёба (ринолалия, дисфония при врожденной глухоте). Почти все функциональные нарушения голоса приобретаются ре-бенком или в процессе формирования речи, или уже после того, как речь сформирована. Некоторые расстройства голоса проявляются в сочетании с речевым дефектом (дизартрия, ринолалия, нарушения речи при снижении слуха).
Представленные в таблице данные позволяют сделать пред-варительный вывод об анатомо-физиологическом механизме рас-стройств голоса. С одной стороны, последние связаны с наруше-нием координационной деятельности трех систем – резонатор-ной, дыхательной и голосообразующей. С другой стороны, изме-няются анатомические условия фонации (строение и функция голосовых складок, ротоносоглоточного резонатора).
Логопедический аспект классификации называет и вскрывает сущность того или иного расстройства голоса. Основные нозоло-гические единицы – афония, дисфония, ложносвязочный голос, ринолалия и ринофония. Каждая из форм нарушений голоса свое-образно проявляется в виде расстройства высоты, силы, модуля-ций голоса и ритмико-мелодико-интонационной стороны речи. Своеобразие нарушения зависит от ряда факторов: степени нарушения, какой отдел анализатора пострадал, когда возникло нарушение, как комбинируется данное расстройство с речевым и т. д.
В последующем изложении будут даны детальные характерис-тики каждой формы нарушений голоса.
Рассмотрение органических и функциональных расстройств голоса в ином аспекте – с точки зрения нарушения качества го-лоса – позволило составить качественную характеристику нару-шений голоса, что дает возможность более точного диагностиро-вания расстройства и дифференцированного подхода к его устра-нению (табл.2).
Таблица 2 Качественная характеристика нарушений голоса
Нарушение высоты голоса тембра голоса Нарушение силы голосаМонотонный Тремолиный рующий Хриплый Грубый Гортанно-резкий Глухой Металли-ческий Дипло-фония «Квака-ющий» Пискля-вый Назализо-ванный Афония Слабый Иссяка-ющий Слишком громкийНемодулированный Низкий Фальцет
Психологический аспект классификации учитывает влияние расстройства голоса на коммуникативную функцию речи ребен-ка, на особенности его личности. Наблюдается снижение комму-никативной функции речи в связи с трудностями общения при отсутствии или нарушении голоса. Дети стесняются своего голо-са, подчас общаются мимикой, жестами, иногда уроки в школе от-вечают в письменной форме. Появляются и отклонения в эмоцио-нально-волевой сфере – своеобразные черты характера: неурав-новешенность, раздражительность, пессимизм, негативизм и т. д. В дальнейшем эти характерологические особенности накладыва-ют отпечаток на трудовую и личную жизнь больных.
Психолого-педагогический и клинический пути исследования облегчают прогнозирование дефекта. Так, при органических рас-стройствах голоса, в отличие от функциональных, почти невоз-можно полное его восстановление. Наибольшую трудность в ле-чении представляют периферические органические нарушения голоса, связанные с заболеваниями самой гортани.
Таким образом, комплексный и системный подход к расстрой-ствам голоса предполагает изучение личности ребенка в целом. Очевидно, что исследование организма ребенка как целостной системы является наиболее плодотворным методом его изучения. Именно на этом пути можно получить важные теоретические и практические результаты, позволяющие уточнять, дифференци-ровать и оказывать эффективную помощь детям и подросткам с нарушениями речи и голоса.
2. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ГОЛОСАФункциональные нарушения голоса у детей встречаются в ло-гопедической практике реже, чем у взрослых. Поэтому взрослые больные еще с конца XIX в. получали фонопедическую и отола-рингологическую помощь. Внимание фониатров и вокальных пе-дагогов еще с конца XIX в. привлекали взрослые больные, утра-тившие звучный голос после сильного нервно-психического потря-сения, при значительном перенапряжении голоса, при острых и хронических воспалениях гортани.
Интерес к функциональным нарушениям голоса возрос в 30-е годы XX столетия, особенно в 60-70-е годы, когда появились бо-лее совершенные методы исследования голосовой функции и более эффективные приемы восстановления голоса (А. Т. Рябченко, Т. Е. Шамшева, Н. Ф. Лебедева)[1].
Что касается функциональных нарушений голоса у детей, то в специальной литературе имеются описания единичных наблю-дений и методические приемы восстановления голоса (Ф. А. Ива-невская, М. Зееман)[2]. В последние годы появились данные об увеличении числа детей с функциональными нарушениями голо-са, что связано с гриппозными эпидемиями и падемиями, острыми респираторными инфекциями и аллергическими заболеваниями. Поэтому назрела необходимость своевременной и точной диагно-стики этих нарушений, соблюдения мер профилактики и гигиены голоса, а также устранения стойких нарушений голоса логопе-дическими упражнениями.
Функциональные нарушения голоса у детей и подростков ус-ловно делятся на центральные и периферические.
К центральным функциональным нарушениям относятся пси-хогенные, или истерические, или гипокинетические[3] афонии и дисфонии. У детей они встречаются редко, чаще у истеричных девочек в пубертатном периоде. На истерическом невротическом фоне при наличии сильного эмоционального стресса возникает очаг запредельного торможения в центральной нервной системе, в результате чего нарушается регуляция процесса голосообразо-вания со стороны коры головного мозга, прекращается подача нервных импульсов определенной частоты к голосовым складкам. При этом часто диагностируется паралич возвратного нерва (функциональный, истерический), а также дряблость, слабость мышц гортани. Голос может появиться неожиданно на фоне эмо-циональной лабильности, исчезновения истерических реакций. В других случаях происходит закрепление патологического рефлек-са голосообразования и стойкая афония или дисфония, требую-щая специального психоневрологического и логопедического воз-действия.
Наиболее часто диагностируется в детском возрасте перифе-рическое функциональное нарушение голоса – гиперкинетическая (спастическая) дисфония[4]-расстройство голоса, возникающее вследствие его перенапряжения при чрезмерной громкости (крик в играх, спорте, хоровом пении, подражании различным звукам, голосам людей, животных), неправильной технике голосоподачи. Чешский ученый М. Зееман отмечает, что гиперкинетическая дис-фония развивается обычно лишь в том случае, когда к перенапря-жению голоса присоединяются другие внутренние или внешние причины. К первым относится плохо поставленный голос, нему-зыкальность, конституционально неполноценные слизистые обо-лочки верхних дыхательных путей, асимметрия гортани и т. ц. Весьма неблагоприятное влияние на голос оказывает хронический тонзиллит (увеличенные и воспаленные нёбные миндалины), аде-ноиды (носоглоточные полипы), острое воспаление гортани (ла-рингит) и острое воспаление трахеи (трахеит). При этом ребенок с трудом дышит через нос, «заглатывает» воздух ртом. Несогретый, неочищенный воздух, попадая в дыхательные пути, способ-ствует воспалению голосовых складок. Внезапное расстройство голоса и дыхания появляется иногда у детей, склонных к аллерги-ческим[5] реакциям. Устранение раздражителя нормализует дыха-ние и голос ребенка.
Внешние причины гиперкинетической дисфонии-негигиени-ческие условия фонации (пыль, дым, сырость), излишне громкая речь в детском коллективе, в шумных помещениях, воспаление дыхательных путей, нёбных миндалин, общие заболевания организма. При отсутствии своевременного лечения дисфония прини-мает хронический характер и переходит в стойкую тяжелую хрипоту. При осмотре гортани врачом (ларингоскопии) очень часто обнаруживается гиперфункция гортани во время фонации – вход в гортань суживается, надгортанник оттягивается назад, ложные голосовые складки не видны, гортань поднимается вверх. При продолжительном расстройстве голоса появляются и органические изменения в гортани-утолщение, набухание слизистой, узелки посередине длины голосовой складки (так называемые «узелки крикунов»). Возникают узелки при перенапря-жении голоса у крикливых детей и подростков вследствие Чрезмерного смыкания голосовых складок, так как резкий, громкий, продолжительный крик вреден для голосового аппарата,для нежных голосовых складок ребенка. Предрасполагающим фактором для возникновения узелков у детей является гипото-ния мышц голосового аппарата, а также перенесенные инфекционные заболевания (грипп, ангина), операции горла, носа. Све-жие узелки после нескольких дней молчания исчезают. Старые узелки лечат терапевтическим или хирургическим методом в сочетании с фониатрическими упражнениями. Клиническую картину этого нарушения дополняет расстрой-ство фонационного дыхания-оно становится поверхностным, слабым, напряженным.
Таким образом, при гиперкинетической дисфонии нарушается функция дыхательного и голосового аппарата.
Для гипо– и гиперкинетической афонии характерна нестойкость патологических изменений в гортани и появление при попытках фонации звучного "голоса на кашле (в отличие от афонии орга-нического характера).
Лечение гиперкинетической афонии и дисфонии длительное и требует упорства и терпения со стороны ребенка и его родителей. Очень важно соблюдать основные меры профилактики и гигие-ны голоса у детей-не кричать (в детском саду, школе, в дыму, сырости, на ветру, на холоде), громко не разговаривать. Необходимо периодически проходить осмотр у отоларинголога, вовремя лечить хронический тонзиллит и аденоиды. Не злоупотреблять громким хоровым пением, не расширять диапазон и си-лу звучания. Родители, воспитатели детских садов, педагоги в школах должны внимательно вслушиваться в голос детей и на-правлять их на консультацию к отоларингологу и логопеду. Приведем для примера выписки из истории болезни детей.
Катя С., 5 лет. Родители обратились с жалобами на хрипоту голоса у девочки. Из анамнеза известно, что раннее общее и речевое развитие протека-ло без особенностей. В грудном возрасте девочка много кричала. Родители за-метили уже при произнесении первых слов (с 1 г.) хрипоту голоса, периоди-чески усиливавшуюся.
Интеллект в норме. К дефекту относится безразлично. При однократном ларингоскопировании не обнаружено анатомических из-менений в строении гортани. Фониатр рекомендовал логопедические занятия для нормализации голоса. Импрессивная речь в пределах возрастной нормы.
Лексико-грамматический строй речи без патологических особенностей. Фонетический строй: отсутствие звука р.
Голос: по силе – тихий, неустойчивый, с резкими переходами к очень громкому, иссякающий к концу фонации; по высоте – среднего регистра, с тенденцией к излишнему повышению, недостаточно модулированный; по темб-ру – глухой, сиплый, сдавленный, звучит с напряжением мышц гортани, шеи. При продолжительной фонации голос становится более хриплым и напря-женным. Диагноз: гиперкинетическая дисфония.
Вывод; нарушение голоса у ребенка объясняется его срывом в раннем детском возрасте в результате продолжительного и сильного крика. Вслед-ствие этого возникла гиперфункция гортани, чему способствовала немузыкаль-ность ребенка, хронический тонзиллит и аденоиды и привычка говорить из-лишне громко в детском саду. В результате действия всех этих факторов отсутствует координация между дыханием, фонацией и артикуляцией.
Петр Ч., 6 лет. Родители обратились с жалобами на хрипоту голоса у мальчика.
Из анамнеза известно, что раннее общее и речевое развитие протекало без особенностей. До 3 лет перенес катар верхних дыхательных путей, бронхит, коклюш в тяжелой форме. У ребенка хронический ларингит и тонзиллит. С 3 лет стал посещать детский сад, где много плакал и кричал. Дома ребенок криклив, неумеренно пользуется громким голосом (каждый день общается с глухим дедом). С 3 лет родители заметили излишнее напряжение мышц шеи во время речи, а с 4 лет – хрипоту голоса, усилившуюся в последний год.
Интеллект в норме. К дефекту относится безразлично, на занятиях быстро отвлекается.
При однократном ларингоскопировании гортань осмотреть не удалось. Импрессивная и экспрессивная речь в пределах возрастной нормы. При речи наблюдается значительное напряжение артикуляционного аппа-рата: излишняя плотность смыкания губ, напряжение и незначительная амп-литуда движений нижней челюсти, вялая, скованная артикуляция языка. Го-ворит как бы сквозь зубы.
Голос: по силе – слабый, иссякающий к концу фонации; по высоте – вы-сокий, недостаточно модулированный; по тембру – сиплый, сдавленный, зву-чит со значительным напряжением мышц шеи, гортани, губ, при зажатых челюс-тях. При продолжительной фонации, к концу дня, голос становится более хрип-лым, напряженным и истощающимся. Диагноз: гиперкинетическая дисфония.
Вывод: нарушение голоса у ребенка объясняется его срывом в раннем детском возрасте в результате продолжительного и сильного крика Предрас-полагающими факторами оказались воспалительные заболевания верхних ды-хательных путей, общение с глухим родственником. Возникшая гиперфункция гортани привела к нарушению координации и согласованности в деятельно-сти резонаторной, генераторной и энергетической систем и работы каждой си-стемы в отдельности.
Таким образом, приведенные факты подтверждают необхо-димость ранней диагностики нарушений голоса у детей и их свое-временного лечения, а также важность соблюдения основных мер профилактики и гигиены голоса.
К функциональным нарушениям голоса относится патологи-ческая мутация голоса. Данное голосовое расстройство можно классифицировать как пограничное между органическими и функциональными нарушениями.
Мутация – это физиологическое изменение голоса во время перехода к зрелому возрасту, сопровождающееся рядом пато-логических явлений в голосе и в голосовом аппарате.
Вопрос о том, сопровождается ли период мутации переломом голоса или его постепенным изменением, решается большинст-вом исследователей в пользу последнего. Указывается, что толь-ко меньшинство юношей страдает от перелома голоса, для боль-шинства же этот процесс протекает почти незаметно.
Мутация голоса связана с быстрым ростом гортани. Голосо-вые складки у мальчиков удлиняются на 6-10 мм.
Суть мутации заключается в том, что рост отдельных частей голосового аппарата подростка происходит дисгармонично. На-пример, голосовые складки увеличиваются в длину, а ширина их остается прежней, резонаторные полости отстают от роста гортани, а надгортанник часто и у юноши остается детским. Вследствие неравномерного роста нарушается координация в сов-местной работе дыхания и гортани. Все эти причины приводят к тому, что голос у мальчика срывается, «пускает петуха», ста-новится жестким, низким, грубым, интонация – неуверенной. Наблюдается диплофония (битональность), т. е. быстрое чередо-вание высокого и низкого тонов, отстающих друг от друга иног-да на целую октаву; при этом вибрируют и истинные, и ложные голосовые складки.
У мальчиков подчас возникает напряженное дыхание, так как смыкание голосовых складок неполное и для произведения звука полной силы выдыхательные мышцы должны усиленно, форси-рованно работать.
У девочек тембр, сила и характер голоса тоже меняются, но без резких изменений в росте гортани. Перемена голоса у них выражается в быстрой утомляемости голоса, диапазон не пре-терпевает больших изменений, голос приобретает грудное зву-чание, становится более сильным.
Нормально протекающая мутация может проявляться в не-скольких формах. Так, нередко голос меняется очень медленно, незаметно как для самих детей, так и для окружающих; изред-ка лишь наблюдается небольшая хрипота и быстрая утомляе-мость голоса. В других случаях (что встречается чаще) голос у мальчика во время речи или пения начинает срываться, появля-ются низкие ноты басового тембра. Такое «соскакивание» звуков подчас возникает все чаще и чаще, затем реже, пока детский тембр не заменится мужским.
Встречается и такая форма мутации, когда тонкий мальчи-шеский голос внезапно принимает огрубелый характер, появляет-ся хрипота, иногда полная афония. Когда охриплость исчезает, у юноши устанавливается вполне сформированный мужской голос.
Недоразвитие половой сферы подростка, острый или хрони-ческий ларингит, различные инфекционные заболевания, пере-напряжение голосового аппарата при громком пении не в своем голосовом диапазоне, некоторые внешние вредности (пыль, дым) могут осложнить течение мутации, придать ей патологический, длительный характер и привести к стойкому нарушению голоса.
Наиболее часто встречается персистирующий (т. е. упорно держащийся) фальцетный голос, который возникает при судо-рожно поднятой гортани и значительном натяжении голосовых складок во время фонации. Это голос высокий, слабый, пискли-вый, неприятный на слух.
В других случаях нарушение голоса проявляется в затянув-шейся мутации. При этом голос, на протяжении нескольких лет не переходит в нормальный мужской голос: он или продолжает оставаться детским (фальцетным), или фальцетные звуки про-рываются на фоне преобладающего мужского звучания.
У мальчиков встречается иногда преждевременная мутация (в 11-12 лет), когда голос раньше времени становится низким, грубым. Причина этого явления – преждевременное наступление половой зрелости и длительная, чрезмерно напряженная работа голосового аппарата (при крике, форсированном пении, пении в высокой тесситуре).
У девочек изредка наблюдается извращенная мутация, когда голос значительно понижается, лишается своей мелодичности и музыкальности.
Приводимые ниже выписки из историй болезни детей и под-ростков иллюстрируют патологическую мутацию при нарушении эндокринной системы, которая играет важную роль в развитии гортани и голоса. Железы внутренней секреции функционируют взаимосвязанно, они составляют единую, очень важную систему организма. Развитие и функция гортани зависят непосредствен-но от половых желез и косвенно от всех других желез внутренней секреции. Половые железы имеют первостепенное значение для развития голосового аппарата. Отсутствие гормона мужских по-ловых желез приводит к задержке развития гортани и наруше-нию вокальной функции. Хирургическая кастрация у мальчиков сохраняет детское, чистое, ясное, высокое звучание голоса. У девочек и женщин половые железы оказывают влияние на голос в течение всей жизни.
Щитовидная железа влияет на рост гортани, ее хрящей. При нарушении гормональной функции щитовидной железы наблю-дается «щитоголосовой синдром» – голос сиплый, низкий, диа-пазон его уменьшается, невозможны голосовые усилия, голос бы-стро утомляется.
При гиперфункции щитовидной железы – базедовой болез-ни-резко выражено голосовое расстройство. Наблюдается хрипота, усталость, быстрая утомляемость голоса (ложная фонастения при базедовой болезни).
При гипофункции щитовидной железы (микседеме) полно-стью или частично выпадает ее гормональная функция, что оказывает отрицательное влияние на развитие голоса.
Людмила Е., 16 лет. Гипотиреоз.
При логопедическом обследовании выявлены лексико-грамматические нарушения.
Интеллект снижен (дебильность).
Голос: низкий, слабый, иссякающий, хриплый, грубый, назализованный.
Диапазон голоса – 2 тона.
Мелодико-интонационная сторона речи: интонация бедная, речь неэмоциональна, невыразительна, монотонна.
Сестра Людмилы-Лена, 14 лет,-. также страдает гипотиреозом. Ее голос характеризуется теми же особенностями, что и голос сестры.
Таким образом, наблюдается дисфония при гипофункции щитовидной железы.
Гипофиз, регулируя функцию половых желез, влияет и на развитие гор-тани, ее хрящей. При снижении функции гипофиза ребенок перестает расти
(гипофизарный нанизм), задерживается и рост гортани. Владимир Д., 16 лет. Гипофизарный нанизм (гипофизарный карликовый рост).
Рост мальчика соответствует росту 8-летнего ребенка (126 см). Интеллект, речевое развитие в пределах возрастной нормы. Очень переживает свой недостаток. Голос детского звучания, высокий, звонкий, без признаков мутации. Пользуется средним регистром. Выражена мелодико-интонационная сторона речи. Диагноз: задержка мутации на почве гипофизарного нанизма.
Надпочечники регулируют силу мышечного напряжения и влияния на кровообращение. Они выделяют адреналин, при его уменьшении в крови появляются голосовые расстройства. Понижается тонус мышц гортани, голосовые складки смыкаются не полностью, в результате голос срывается и быстро утомляется.
Станислав 3., 10 лет. Врожденная дисфункция коры надпочечников. Мальчик в физическом развитии опережает сверстников (выглядит на 13 лет). Есть признаки ускоренного полового развития. Интеллект, речевое развитие в пределах возрастной нормы. К дефекту от-носится равнодушно.
Голос быстро утомляется, низкий, слабый, иссякающий, хриплый, грубый, сдавленный, зажатый, немодулированный. Звуковысотные модуляции почти недоступны. Интонация бедная, речь невыразительная. Диагноз: преждевременная мутация на почве нарушения функции коры надпочечников.
Следовательно, железы внутренней секреции регулируют функцию голосообразования, влияют на формирование голоса у детей и подростков. Нарушение гормональной функции эндокринной системы отрицательно сказывается на развитии голоса ре-бенка, особенно в пубертатном периоде.
Таким образом, функциональные нарушения голоса у детей и подростков проявляются весьма своеобразно в зависимости от этиологических факторов, а также возраста, пола больного. Все функциональные расстройства объединяет и сближает отсутст-вие стойких анатомических дефектов в строении гортани и голосовых складок. Изменения в гортани, обнаруженные при ларингоскопировании (гиперемия, отечность, утолщения, неравно-мерность и недостаточность смыкания голосовых складок и др.), носят местный преходящий характер и полностью исчезают после соответствующего медикаментозного лечения, голосового покоя и логопедических (фонопедических) упражнений. Немаловаж-ная роль отводится профилактике и гигиене голоса.
Итак, симптомокомплекс функциональных нарушений голоса включает:
1) полное отсутствие голоса-афонию. Больной говорит ше-потом различной громкости и внятности. При попытках фонации на кашле появляется громкий звук голоса (в отличие от орга-нических нарушений). При этом напрягаются мышцы шеи, гор-тани, брюшного пресса, краснеет лицо. Возникновение на кашле громкого голоса является важным методом диагностики функци-ональных расстройств голоса. Этот факт имеет и прогностическое значение-указывает на возможность быстрого восстановления голоса;
2) дисфонию, проявляющуюся .в изменении высоты, силы и тембра голоса. Качественная характеристика голоса страдает не-равномерно, часто меняется в зависимости от действия различ-ных внешних и внутренних факторов (самочувствия больного, его настроения, времени года, времени дня, погоды и т. д.). Свое-образно проявляется дисфония при перенапряжении голоса и истерическом неврозе.
Отсутствие анатомических изменений в строении гортани вселяет надежду в возможности полного восстановления голоса, т. е. нормально звучащего. Но длительное течение функциональных нарушений подчас приводит к стойкому расстройству голосообразования, появлению атрофических изменений в гортани и пере-растанию функциональных нарушений в органические расстрой-ства голоса.
3. ОРГАНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ГОЛОСАОрганические нарушения голоса у детей делятся на централь-ные и периферические. К центральным нарушениям относятся афо-ния и дисфония при различных формах анартрии и дизартрии (бульбарной, псевдобульбарной, мозжечковой и подкорковой)[6].
Дизартрия у детей проявляется двумя основными синдрома-ми-нарушением фонетической стороны речи и ее ритмико-ме-лодико-интонационной окраски. В клинической характеристике дизартрии обнаруживается общность двигательного и речевого расстройства, т. е. патология эфферентной и афферентной регу-ляции процессами рече– и голосообразования. Неоднородность клинической картины дизартрии выявляет своеобразие голосо-вого нарушения при данном речевом расстройстве.
Нарушение просодической стороны речи является основным и наиболее стойким признаком дизартрии. Именно мелодико-интонационные расстройства в наибольшей степени влияют на разбор-чивость, внятность, эмоциональную выразительность и даже семантическую структуру речи дизартрика.
Причина нарушения голоса при дизартрии-патология эф-ферентного и афферентного звеньев управления интонацией. Не-смотря на различие клинической картины дизартрии, можно вы-явить некоторые общие закономерности нарушения голосовой функции у этих детей. Так, причину эфферентного нарушения мы усматриваем в паретичности, ограниченности произвольных дви-жений языка, губ, мягкого нёба, голосовых складок, мышц гор-тани, атаксии, нарушениях тонуса, гиперкинезах. Афферентная патология проявляется в нарушении проприоцептивной импульсации от органов артикуляции, дыхания и голосообразования.
Дифференцированный подход к анализу форм дизартрии да-ет возможность выявить характерные особенности нарушения го-лосовой функции при данном речевом расстройстве. Выделяются следующие клинические формы дизартрии на основе ведущего синдрома поражения речевой моторики (классификация дизартрий предложена в Московской областной больнице для детей с нарушением опорно-двигательного аппарата):
1) спастико-паретическая,
2) спастико-ригидная,
3) спастико-гиперкинетическая,
4)спастико-атактическая, 5) атактико-гиперкинетическая.
В основу данной классификации положен принцип системного подхода к деятельности центральной нервной системы. Кора го-ловного мозга функционирует в неразрывной связи с экстрапи-рамидной системой (подкорковыми образованиями), ретикуляр-ной формацией и мозжечком. Поражение пирамидной системы на любом уровне приводит к нарушению произвольных движе-ний, в том числе и артикуляционной моторики. Учитывая тесную функциональную зависимость различных уровней пирамидной си-стемы, выделение смешанных форм дизартрии можно считать оп-равданным.
При спастико-паретической форме дизартрии грубо снижена сила, амплитуда произвольных артикуляционных движений. При-чем чрезмерное напряжение мышц артикуляционного, дыхательного, голосового аппарата сочетается с вялостью движений этих органов. Подобная дискоординация в работе голосообразующих мышц приводит к асинхронности всего процесса голосообразова-ния, что проявляется в Своеобразном нарушении высоты, силы и тембра голоса.
Наиболее характерным для данной формы дизартрии явля-ется: 1) слабость артикуляционных и дыхательных мышц, особен-но диафрагмы, гипокинезия гортанных мышц, 2) паретичность язычной, губной мускулатуры, мягкого нёба.
Переходим к характеристике дыхания и голоса при спастико-паретической форме дизартрии.
Дыхание Дыхание в покое Речевое дыхание Дыхание поверхностное, ключичное. Возможен дифференцированный вдох и выдох через рот и нос. Губной и глоточный выдох свободные Преобладает ключичный тип дыхания выдох слабый. Асинхронность дыхания и фонации проявляется в быстром истощении силы выдоха в процессе речиГолосНеречевая фонация Речевая фонацияКрик громкий, звонкий. Голосовые модуляции по высоте и силе недоступны. Фонация быстро истощается Голос слабый, тихий, иссякающий по силе. Голосовые модуляции отсут-ствуют, звуковысотные изменения не выражены. По тембру голос глухой, назализованный, иногда хриплый, монотонный, немодулированный, тус-клый
Приводим выписку из истории болезни.
Сергей С., 1961 года рождения.
Диагноз: детский церебральный паралич, спастическая днплегия, за-держка психического развития. Дизартрия спастико-паретической формы.
Двигательная сфера: самостоятельно не ходит, активные движения в верхних и нижних конечностях резко ограничены.
Логопедическое обследование
Речeдвигательный аспект: лицо амимично. Повышенная салива-ция. Объем движений языка, губ ограничен, амплитуда движений недостаточ-ная. Движения производятся в медленном темпе, быстро истощаются. При по-пытках к речи повышается тонус мышц языка.
Произносительная сторона речи: гласные звуки редуцирован-ные, нечеткие, незвонкие; шипящие и свистящие звуки заменяет призубными; разборчивость речи снижена из-за фонетического дефекта.
Словарный запас обиходный, фразовая речь не сформирована.
Речевое дыхание поверхностное, выдох короткий, слабый; сила выдоха быстро истощается в речевом потоке, мальчик переходит на речь на вдохе. Голос: крик звонкий, громкий. Речевая фонация слабая, глухая, моно-тонная, назализованная, иссякающая. Речь невыразительная, мелодически не окрашена.
Таким образом, при спастико-паретической форме дизартрии наблюдается дискоординация в работе артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, спастичность или паретичность голосовых складок, что, приводит к тяжелому нарушению голоса и речи, а соответственно грубо страдает ритмико-мелодико-интонационная сторона речи, ее разборчивость и внятность. ри спастико-ригидной форме дизартрии наблюдается грубое изменение мышечного тонуса наряду с явлениями спастического пареза. При попытках к произвольной речи резко нарастает мышечный тонус в артикуляционном, дыхательном и голосовом аппарате.
Наиболее характерными признаками данной формы дизартрии являются: 1) напряженность дыхательных мышц, 2) гиперкинезия гортани, 3) спастический парез в язычной, губной мускулатуре, мягком нёбе, что приводит к монотонности, назализации голоса.
Дыхание
Дыхание в покое Речевое дыхание
Дыхание поверхностное учащенное. Выдох непродолжительный. Воздушная струя слабая, рассеянная, толчкообазнаяДыхание поверхностное, учащенное. Нет дифференциации носового и ро-тового дыхания. Выдох короткий, слабый. Быстрое истощение силы вы-доха в процессе речи. Наблюдается речь на вдохе одновременно с речью на выдохе
Голос
Hеречевая фонация Речевая фонация
Голос громкий, звонкий при крике, плаче, смехе. Голосовые модуляции по высоте недоступны, по силе есть, но быстро истощаютсяГолос слабый, тихий, иссякающий, по силе голос постоянно меняется. Голосовые модуляции отсутствуют, звуковысотные изменения недоступны. По тембру голос глухой, назализован-ный, хриплый, монотонный, немодули-рованный, сдавленный, зажатый, гортанный, форсированный, преры-вистый, напряженный. Наблюдаются явления детонации и тремолирования. Голос быстро утомляется. Темп речи быстрый. Постоянного ритма нет
Приводим выписку из истории болезни:
Владимир С., 1960 года рождения.
Диагноз: детский церебральный паралич, спастическая днплегия. Ди-зартрия спастико-ригидной формы.
Двигательная сфера: самостоятельно не ходит, с поддержкой де-лает шаговые движения.
Логопедическое обследование
Речедвигательный аспект: л
