Произносительная сторона речи: гласные звуки нечеткие, реду-цированные, приближенные к звучанию звука а. Щелевые звуки заменяет на призубные. Разборчивость речи снижена из-за фонетического дефекта. Лексико-грамматическая система речи в пределах нормы. Дыхание поверхностное, выдох короткий, толчкообразный, быстро истоща-ется, поэтому происходит добор воздуха через 2 слова.
Голос при крике высокий, громкий, звонкий. Речевая фонация слабая, затухающая, монотонная. Звуковысотные изменения недоступны. По тембру голос сдавленный, хриплый, резкий, прерывистый, напряженный, глухой. На-блюдается детонация и тремолирование. В начале фразы голос громче, звон-че, чем в середине и особенно в конце.
Речь невыразительная, монотонная, различные интонации недоступны. Таким образом, при спастико-ригидной форме дизартрии рит-мико-мелодико-интонационная сторона речи страдает в связи с асинхронностью в деятельности артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, что связано с напряжением фонаторной мускулатуры.
При спастико-гиперкинетической форме дизартрии явления спастического пареза сочетаются с атетоидными и хореическими гиперкинезами. Артикуляционные движения беспорядочны, хао-тичны, нелокализованны, аритмичны.
Голосовые расстройства при экстрапирамидных нарушениях описал М. Зееман[7], назвав их «экстрапирамидным фонаторным синдромом». М. Зееман отмечает характерное нарушение дыха-ния, голоса и всей мелодической окраски речи при указанном синдроме. Так, дыхание обычно укороченное, при аффективном со-стоянии больного ускоряется, появляется асинхронность между грудными и брюшными дыхательными движениями (напоминает дыхание при заикании). Голос изменяется по силе и длительно-сти звучания в связи с гиперкинезией или гипокинезией гортани, нарушением дыхания. Наблюдается заметное сокращение фона-торного периода – голос замирает через 3-5 сек., больной де-лает частые вдохи. Тембр голоса приобретает носовое звучание в связи с отодвиганием поднятого мягкого нёба от задней стенки глотки. Но, как отмечает М. Зееман, ринофония не носит постоян-ного характера, увеличивается к концу фразы или к концу фонации. Для такой речи характерна монотония, моноДинамия и нарушения темпа-его ускорение или замедление, поэтому не-обходима дифференциальная диагностика с заиканием (часто бывают диагностические ошибки). Кроме того, голос может быть афоничным или дисфоничным с ларингеальной гиперфункцией[8], глухим, чрезмерно громким, трудно управляемым. Певческим голосом эти дети обычно не владеют, петь не могут. Наиболее характерными признаками спастико-гиперкинетиче-ской формы дизартрии являются:
1) гиперкинезы в дыхательной мускулатуре, которые вызывают её напряжение или, наоборот, слабость, вялость. Поэтому го-лос не только слабый, тихий, но постоянно истощающийся, пре-рывистый;
2) дискинезия гортани, поэтому голос, с одной стороны, сдав-ленный, а с другой – тремолирующий, вибрирующий;
3) спастический парез в язычной, губной мускулатуре в со-четании с гиперкинезами придает голосу монотонный оттенок с выкриками и повышением голоса. Фонетическая сторона речи страдает обычно незначительно.
Дыхание Дыхание в покое Речевое дыхание Дыхание поверхностное, неравно-мераое. Выдох слабый, воздушная струя рассеянная. Нет координации вдоха и выдоха Дыхание поверхностное, хаотичное, неравномерное, ключичное. Выдох сла-бый, короткий. Добор воздуха на каждом слове, часто речь на высоте задержанного вдоха. Нет синхронности вдоха и выдохаГолос Неречевая фонация Речевая фонацияПри крике, плаче, смехе голос громкий, звонкий. Голосовые моду-ляции по высоте и силе доступны в смехе Голос слабый, быстро истоща-ющийся, отрывистый, толчкообразный. Произвольные голосовые модуляции отсутствуют, звуковысотные изменения недоступны. Звонкость непостоянная– в начале фонации голос звонкий, к концу – глухой. Голос монотонный, назализованный, сдавленный, тремо-лирующий, вибрирующий, визгливый. Темп речи быстрый, но непостоянный, определенного ритма нет
Приводим выписку из истории болезни:
Владимир Н., 1954 года рождения.
Диагноз: детский церебральный паралич. Дизартрия спастико-гиперки-нетической формы.
Двигательная сфера: ходит самостоятельно. Хореоатетоидные ги-перкинезы в руках и мимической мускулатуре лица.
Логопедическое обследование
Речедвигательный аспект: в покое лицо амимично, рот открыт, обильная саливация. Движения губ, языка непостоянны по объему и амплиту-де. Все движения производит с длительными поисками, в медленном темпе, при этом усиливаются гиперкинезы, что нарушает ритм и качество выполнения дви-жений. Фиксация позы удается лишь в течение 2-3 сек.
Произносительная сторона речи: артикуляция гласных и со-гласных смазанная, нечеткая, хотя по подражанию произносит все гласные, шипящие и свистящие звуки. Звук р одноударный, в речевом потоке опуска-ется. Словарный запас обиходный, фразовая речь бедная, примитивная, двух-, трехсложная.
Наблюдается значительное различие между неречевым и речевым дыха-нием. Неречевое дыхание глубокое, выдох достаточной продолжительности. При речи вдох короткий и поверхностный, выдох слабый, прерывистый. Наблюда-ется постоянный добор воздуха (на каждом слове), гиперкинезы во время ре-чи, что резко снижает ее внятность.
Голос при крике звонкий, громкий, слегка зажатый, сдавленный. При ре-чи голос слабый, быстро истощающийся, захлебывающийся. По тембру он глу-хой, монотонный, сдавленный, назализованный, тремолирующий, к концу фо-нации его громкость и звонкость резко падают, говорит на вдохе. Пытается петь, но мелодические модуляции не удаются.
Речь невыразительная, монотонная, неразборчивая. Интонационный акпект высказывания недоступен, не удаются эмоциональные, волевые и логические интонации.
Таким образом, при спастико-гиперкинетической форме ди-зартрии потенциальные возможности голосообразования значи-тельно выше, чем их реализация в речевом потоке. В процессе произвольной фонации усиливаются гиперкинезы, в связи с чем звонкость голоса редуцируется, сила его истощается и умень-шается разборчивость речи. Мелодико-интонационная сторона речи страдает в значительной степени и с трудом поддается кор-рекции.
При атактическои форме дизартрии артикуляционные движе-ния теряют свою точность, координированность. На фоне пони-жения (гипотонии) мышечного тонуса может быть его повышение. Речь скандированная, несколько замедленная. Голос монотон-ный, немодулированный, прерывистый, хриплый, недоступны зву-ковысотные модуляции и изменения по силе, в то время как при неречевой фонации голос сильный, звонкий.
Итак, дисфония при различных формах дизартрии у детей ха-рактеризуется своеобразным и сложным нарушением высоты, си-лы и тембра голоса со многими нейродинамическими наслоения-ми. Характеристика дизартрии осложняется клиническими синд-ромами детского церебрального паралича (что нашло отраже-ние в приводимых выше историях болезни детей). Основной причиной расстройства голоса в одних случаях является асинхрон-ность в деятельности артикуляционного, дыхательного и голосо-вого аппарата, а в других – паретичность движений голосовых складок и артикуляционной моторики. Изучение нарушении го-лоса при различных формах дизартрии у детей может быть важ-ным диагностическим признаком определения формы дизартрии. –: К периферическим органическим расстройствам голоса отно-сятся нарушения голоса, связанные с патологоанатомическими изменениями в гортани, надставной трубе и снижением слуха. .– При патологоанатомических изменениях в надставной трубе наблюдается ринолалия и ринофония. Дифференциальная диагностика ринолалии и ринофонии не представляет значительной трудности. Ринолалия-это патологическое изменение тембра голоca и искаженное произношение звуков речи, а ринофония – Изменение оттенка, тембра голоса, обусловленное нарушением взаимосвязи носовой полости с ротоглоточным резонатором в Процессе фонации. В отличие от ринолалии в понятие ринофонии входит нарушение артикуляции и произношения. Научно-методическая литература по ринофонии представлена Несколько однозначно, она посвящена главным образом ринолалии (открытой и закрытой)[9]. Термин «ринофония» предложен чешским исследователем проф. М. Зееманом. «Гнусавость счита-лась раньше расстройством произношения (ринолалия). На самом же деле это не нарушение артикуляции, а нарушение звука, оттенка голоса, и поэтому лучше называть ее ринофонией[10]. Но Шродобное утверждение не совсем точно, поскольку и ронолалия, ринофония имеют место в речевой патологии и проявляются воеобразным нарушением тембра голоса и фонетической стороны речи.
Многие логотерапевты при исследовании больных с открытой ринолалией после операции уранопластики выявили у них значи-тельное нарушение голосовой функции. Голос глухой, немодулированный, с резко гнусавым оттенком. В результате утечки воздуха при речи через нос ринолалики дают задержку его в местах нормальной артикуляции (губное замыкание при д, к, г), а на голосовых связках, что придает речи гортанный характер'[11].
Ринолалики, стесняясь своей речи, стараются говорить тише, в результате чего голос приобретает однотонный, слабый, при-глушенный оттенок. Нарушения голоса при расщеплении нёба М. Зееман называет dysphonia palatina или palatophonia, в от-личие от артикуляционных расстройств, т. е. palatolalia. Автор указывает на две причины палатофонии: ларингеальная гиперфун-кция и неправильный голосовой резонанс. «Голос возникает при сильном экспираторном давлении на голосовую щель и усилен-ном напряжении голосовых связок. При этом гортань сильно поднимается и сокращается надставная трубка... Голос образу-ется примитивно и сдавленно...'[12]. Изменение тембра гласных М. Зееман связывает с рядом анатомических и резонаторных причин, а также с неправильным движением языка и гортани. Причем чем старше ребенок, тем палатофония заметнее и не-приятнее.
Польский логотерапевт А. Митринович-Моджеевска отмеча-ет, что ринофония может сопровождаться ринолалией в следую-щих случаях: 1) если приобретенные факторы (например, деге-неративные изменения чувствительных и трофических нервных волокон глотки, нарушения функции мышечной системы дыха-тельных, фонационных, и артикуляционных мышц) начинают ока-зывать свое влияние в первые годы жизни ребенка, когда арти-куляционные механизмы еще полностью не сформированы, 2) ес-ли присоединяется нарушение слуха, 3) если присоединяются на-рушения артикуляции центрального происхождения.
Метод рентгенокинематографии подтвердил предположение А. Митринович-Моджеевска, что при ринолалии функция го-лосовых складок характеризуется асимметричностью и асинхрон-ностью. Также наблюдаются функциональные расстройства ды-хательных мышц и особенно диафрагмы – их вялость, неско-ординированность с фонацией и артикуляцией. Звучание гласных изменяется сравнительно мало, больше всего искажаются щеле-вые и смычно-щелевые согласные. Высота и интенсивность час-тот, составляющих спектр данного звука, меняется при ринола-лии: звук понижается, интенсивность его уменьшается. Даже после удачной операции и фониатрического лечения голос этих больных отличается «вокальной неполноценностью..., они не спо-собны производить голосовые усилия'[13].
Логопед Т. Н. Воронцова отмечает нарушение высоты, силы и тембра голоса при ринолалии. Голос глухой, с резко гнусавым оттенком, монотонный, немодулированный, слабый. При опреде-лении степени гнусавости автор пользуется следующими терми-нами: резко назализованная речь и речь с легкой назализацией.
Исследуя голосовую функцию у этих больных с помощью метода спектрального анализа, Т. Н. Воронцова выявила резкое пони-жение огибающей спектра в пределах 2000– 3000 гц. Все формантные области, кроме основного тона, выражены нечетко[14].
Расстройство голоса в значительной степени определяет функциональное нарушение дыхательной функции при ринола-лии. Для этих больных характерен короткий поверхностный вдох, небольшой объем вдыхаемого воздуха и большая потеря выды-хаемого воздуха через носовые ходы.
Патологическое изменение тембра голоса при ринофонии обу-словлено нарушением функции мягкого нёба (velum palatinum) и его взаимоотношения с глоткой и гортанью. Мягкое нёбо участвует в образовании замыкающего глоточно-го кольца (или нёбно-глоточного затвора) –перемещается назад и вверх до контакта с валиком Passavant, мышцы же боковых стенок глотки с обеих сторон замыкают глоточное кольцо. Uvula поднимается вверх и создает полную изоляцию носоглотки от ротоглотки. При недостаточном функционировании мышц, уча-ствующих в образовании глоточного кольца, большая часть воз-духа проникает в носовую полость, так как расстояние между задней стенкой глотки и мягким нёбом превышает 5-6
Причины открытой ринофонии органические (врожденные и приобретенные) и функциональные.
Органическая врожденная открытая ринофония возникает пои врожденном укорочении мягкого нёба, что является признаков порока развития. Соотношение между длиной твердого и мягкого неба при этом составляет 3:1 или даже 4:1 (вместо 2:1 в норме).
Органическая врожденная открытая ринофония может быть следствием открытой ринолалии, наступившей в результате рас-щепления твердого и мягкого нёба. В данном случае открытая ринофония проявляется лишь нарушением тембра голоса без фо-нетических дефектов. Приведем пример.
Александр К., 12 лет.
Диагноз: врожденное расщепление твердого и мягкого нёба и верхней губы. В трехмесячном возрасте ребенку была произведена хейлопластика, в шестилетнем – уранопластика. Мальчик длительное время занимался с логопе-дом и дома, в результате занятии у него полностью исправлен фонетический де-фект. Учится в V классе массовой школы.
Мягкое нёбо длинное, подвижное, но его активность быстро истощается. Глоточный рефлекс снижен, поэтому неточен нёбноглоточный затвор. Uvula укорочена. Вставлен обтуратор для расширения верхней челюсти. Зубы кари-озные.
Голос со значительной степенью назализации, глухой, монотонный, мало-модулированный. При сознательном контроле ребенка голос приобретает уме-ренно назализованный характер, увеличивается его громкость и звонкость, улучшаются интонационные возможности речи: она становится более вырази-тельной, эмоционально окрашенной, удаются основные интонемы – вопрос, ут-верждение, восклицание.
Таким образом, привлечение сознательно-произвольного уров-ня регуляции речевой деятельности улучшает интонационные возможности ребенка. Но речь является высокоавтоматизирован-ной моторной функцией, поэтому важно перевести произвольный контроль в бессознательно-непроизвольный (что и удалось в про-цессе длительных логопедических занятий).
Приобретенная органическая открытая ринофония возникает при приобретенных парезах и параличах мягкого нёба, миасте-нии, перфорациях, свищах твердого или мягкого нёба, вызван-ных ранением, туберкулезом, сифилисом. Открытая ринофония может быть неприятным последствием тонзиллэктомии, когда послеоперационные рубцы стягивают мягкое нёбо и ограничива-ют его подвижность. К сожалению, подобный нежелательный по-слеоперационный эффект встречается довольно часто. Подчас в результате неудачно сделанной операции появляется открытая ринофония, связанная с рубцовыми изменениями мягкого нёба. Иногда функция мягкого нёба восстанавливается самопроизволь-но, но ринофония сохраняется вследствие сложившегося патоло-гического рефлекса голосообразования (переходит в функцио-нальную привычную форму). В этом случае также необходимы логопедические занятия по устранению назализации.
Чаще всего причиной открытой ринофонии являются перифе-рические и центральные парезы и параличи мягкого нёба. Пери-ферические параличи и парезы возникают после дифтерии, грип-па, при повреждении двигательных веточек язычно-глоточного и блуждающего нервов, при ранении или давлении опухоли. При этом наблюдается также хрипота и афония вследствие наруше-ния функции внутренних мышц гортани.
Пример:
Инна Р., 16 лет. Диагноз: органическая открытая приобретенная ри-Иофония. Из анамнестических данных известно, что она в трехлетнем возрасте перенесла тяжелый грипп, после чего стала говорить со значительной Назализацией. Не лечилась и не занималась с логопедом. В последнее время стала тяжело переживать свой недостаток.
При обследовании мягкого нёба выяснилось, что последнее достаточной длины, но недостаточной подвижности. При речи амплитуда колебаний нёбной занавески очень незначительна, ее двигательные возможности быстро истощаются, т. е. продолжительность фонаторного периода 1-2 сек. Глоточный рефлекс едва намечается. Нёбно-глоточный затвор не образуется. Голос со значительной степенью назализации, монотонный, глухой, мало-модулированный. Все гласные и согласные звуки (особенно взрывные) произносятся с сильной утечкой воздуха в нос. Интонационные возможности речи ограниченны, речь маловыразительна.
Диагноз: открытая ринофония на почве периферического постгриппозиого пареза мягкого нёба.
В результате логопедических занятий в течение двух месяцев ринофония была устранена.
Центральный паралич или парез мягкого нёба встречается относительно редко. Следует отличать его от периферического па-ралича: при периферическом параличе мягкое нёбо неподвижно, нарушена не только фонация, но и глотание, жидкость проходит в нос. При центральном-подвижность мягкого нёба ограниче-на при фонации, но рефлекторные его движения при глотании сохраняются. При псевдобульбарном параличе может быть как периферический, так и центральный (при стертых формах) па-ралич мягкого нёба (врожденный и приобретенный).
Своеобразно проявляется ринофония при заболеваниях эк-страпирамидной системы. Ринофония при этом не носит постоян-ного характера-более сильная она к концу фонации или к кон-цу фразы, иногда переходит в закрытую, которая снова переходит в открытую. Экстрапирамидная ринофония не связана с наруше-нием иннервации мягкого нёба. Это объясняется отодвиганием поднятого и напряженного мягкого нёба от задней стенки глотки. При фонации работают не только мускулы, поднимающие нёбо, но и их антагонисты. В зависимости от напряжения мускула, под-нимающего или опускающего нёбо, возникает гиперринофония или гипоринофония (экстрапирамидный фонаторный синдром)[16].
Функциональная открытая ринофония возникает от ряда при-чин. Иногда она появляется у ослабленных, астеничных детей с вялой артикуляцией, у которых мягкое нёбо не дотягивается до задней стенки глотки. Функциональная открытая ринофония мо-жет быть следствием истерических реакций, появляющихся я результате психической травмы, испуга, страха. Возникающие при этом истерические парезы мышц, а соответственно и рино-фония, носят преходящий характер. Привычная функциональная открытая ринофония наблюдается после прошедшего постдифте-ринного паралича нёба, удаления аденоидов, хоанальных поли-пов, опухолей носоглотки, перитонзиллярного абсцесса и т. д. Такое нарушение возникает в результате забывания представле-ния о движении, утраты кинестетической опоры движения (в дан-ном случае мягкого нёба) или вследствие создания новых физи-ологических условий для образования звуков речи. Так, после экстирпации опухолей носоглотки вследствие недостаточной диф-ференцированности ротового и носового выдоха воздушная струя начинает проникать в носовую полость при произнесении не только носовых, но и ротовых звуков.
Функциональная нестойкая открытая ринофония наблюдает-ся при снижении слуха. Ее появление связано с неточной арти-куляцией, в том числе неточен и нёбно-глоточный затвор.
Голос при открытой ринофонии нарушается в различной сте-пени, в зависимости от причин, ее вызвавших, а главное – от полноценности функции мягкого нёба, его подвижности и длины. Специфические акустические признаки назализованного звука го-лоса объясняются усилением основного тона и низких тонов.
«Тембр речи, когда из нее исключены низкие частоты, стано-вится режущим с металлическими оттенками. При исключении же высоких частот тембр приобретает глухой, «темный» харак-тер'[17]. Многие исследователи также отмечают понижение спектра звука в области 750-800 гц (группа обертонов, придающих голосу звон-кость и силу). Чем сильнее в голосе выражены все формантные области, особенно на высоких частотах, а также уровень высокой певческой форманты, тем больше в голосе звонкости, «полетно-сти'[18], силы звучания в ущерб назализации. Последняя проявля-ется своеобразным звучанием голоса-он глухой, монотонный, маломодулированный, тусклый, подчас зажатый, гортанный, сдав-ленный. Поэтому страдает мелодико-интонационная сторона ре-чи, ее эмоциональная окраска. Ребенок не умеет пользоваться всем богатейшим арсеналом голосовых средств (интонировани-ем, высотными, силовыми модуляциями голоса).
Закрытая ринофония образуется при пониженном носовом резонансе при произнесении звуков речи.
Причины органической закрытой ринофонии – различные бо-лезненные процессы в носоглотке – аденоиды, полипы, фибромы, искривления носовой перегородки, быстрый воспалительный отек слизистой носа во время насморка, атрезия хоан и др.
Функциональная закрытая ринофония встречается у детей довольно часто. Порой она трудна диагностически, так как объективно не наблюдается изменений в носовой полости. Механизм закрытой ринофонии можно объяснить следующим образом: мягкое небо при фонации ненормально сильно поднимается и закрывает доступ звуковым волнам к носоглотке. Гортань при этом опускает, а примыкающие полости удлиняются. Подобные явления наблюдаются после удаления опухолей носоглотки, когда органическая закрытая ринофония переходит в функциональную привычную ринофонию.
Звучание носовых согласных м, н. при закрытой ринофонии может быть неизмененным, но меняется тембр голоса за счет неточного звучания гласных звуков – они приобретают деназализованный, приглушенный, «мертвый», тусклый, монотонный, не-естественный оттенок за счет заглушения отдельных тонов в носоглоточной и носовой полостях.
Следовательно, как при открытой, так и при закрытой ринофонии наблюдается нарушение тембра голоса-он приобретает оттенок гипер– или гипоназализации, что объясняется изменением анатомо-физиологических условий фонации. Укороченное, малоподвижное мягкое нёбо нарушает взаимосвязь носовой поло-жи с ротоглоточным резонатором; уменьшается объем, изменяется модуляции последнего, что искажает тембр голоса, звучание гласных и согласных звуков. Гортань при этом занимает высокое положение, голосовые складки излишне напряжены, что придает голосу гортанный, сдавленный оттенок. Вялость дыхательных мышц, особенно диафрагмы, дискоординация в деятельности фонационного дыхания, гортани ротоглоточного резонатора приводят к ослаблению эмиссии голоса.
Таким образом, с анатомо-физиологической точки зрения возникновение ринофонии объясняется рядом причин, которые нарушают взаимосвязь, взаимообусловленность и взаимодейст-вие артикуляционных, гортанных и дыхательных механизмов, а также нормальное соотношение носовой и ротоглоточной по-лостей, что лежит в основе нормальной деназализованной фо-нации.
Назализованная речь снижает коммуникативные возможно-сти ребенка, создает для него речевые и психологические трудно-сти общения в детском коллективе и школе. Поэтому ранняя коррекционная логопедическая работа создает все условия для полноценного речевого общения и обучения ребенка.
К периферическим органическим нарушениям условно отно-сят расстройства голоса, возникшие на почве нарушенного слуха.
При врожденной или рано приобретенной глухоте высота, сила и тембр голоса изменяются вследствие отсутствия акусти-ческого контроля.
Уже в младенческом возрасте голос глухого лишен естествен-ного тембра и модуляций. Гуление не имеет правильного ритма, инстинкт лепетания понижен. По мере роста и развития ребенка нарушение голоса проявляется в большей степени. Объем голо-са остается на уровне диапазона голоса грудного ребенка, т. е. состоит из 3-4 тонов. Голос обычно глухой, очень тихий, сла-бый, едва слышный, но может быть крикливым, «лающим», гру-бым, хриплым, назализованным, фальцетным или низким, сдав-ленным.
Характер голоса при нарушении слуха зависит от состояния слуха и времени его потери.
Дети, имеющие остатки слуха или сравнительно поздно по-терявшие его, обладают голосом более звучным, естественным, модулированным. Дети, оглохшие на первом-втором году жизни, или врожденно глухие страдают различными недостатками го-лоса и нарушением ритмико-мелодико-интонационной стороны речи. Их речь невыразительна, монотонна, лишена естественных модуляций. Они не умеют повышать и понижать голос, изменять его силу и длительность звучания, правильно пользоваться носовым и ротовым резонатором, грудным, головным и сме-шанным (микстовым) регистром. Для этих детей недоступны основные интонемы – вопрос, утверждение, восклицание, а так-же различные интонации-эмоциональные, волевые, логиче-ские.
Нарушение голоса при снижении слуха объясняется неточным и недостаточным функционированием артикуляционного, дыха-тельного и голосового аппарата ребенка без анатомических из-менений в его строении. При обследовании гортани обнаружива-ется несмыкание голосовых складок или их судорожное сжатие, носящее функциональный характер[19]. Часть выдыхаемого возду-ха у глухого проходит между голосовыми складками, вследст-вие чего появляется шум, придающий голосу хриплый оттенок. При значительном напряжении голосовых складок может воз-никнуть спастическая дисфония и узелки на голосовых складках. При уменьшении выдыхаемого давления воздуха и изменении силы смыкания голосовых складок наблюдается детонация го-лоса – он понижается или чаще повышается, т. е. преобладает фальцетное звучание. Во время фонации часть воздуха попадает в носовую полость, в результате чего появляется носовой от-тенок голоса.
Внеречевое дыхание у глухих детей почти не отличаегся от нормального, но речевое дыхание резко нарушено. Обычно глу-хие свободно выдыхают воздух из легких тотчас же после вдоха, как это бывает при обычном покойном дыхании, поэтому выдох отличается слабостью и непродолжительностью.
При напряженной артикуляции между вдохом и выдохом возникают частые перерывы, поэтому амплитуда и ритм дыха-тельных движений становятся неравномерными, не возникает согласованности в работе грудных и брюшных мышц.
Глухому ребенку трудно овладеть длительным и экономным выдохом не только потому, что он плохо управляет работой ды-хательных мышц, но и потому, что при фонации голосовые складки смыкаются или неплотно, или, наоборот, слишком на-пряженно.
Таким образом, нарушение голоса у глухого ребенка укла-дывается в картину дисфонии и обусловлено несовершенной работой его голосового, дыхательного и артикуляторного аппа-рата, неточной координацией всех органов, участвующих в про-цессе голосообразования.
К периферическим органическим расстройствам голоса отно-сятся нарушения, связанные с патологоанатомическими измене-ниями в строении и функции гортани. Причины болезненных процессов в гортани весьма многообразны – это ларингиты, ожоги, травмы, опухоли гортани, парезы и параличи голосовых складок. В детском возрасте наиболее часто встречаются доброкачествен-ные новообразования гортани – папилломы, представляющие собой бородавчатые опухоли неясной этиологии. Располагаются они чаще всего на истинных и ложных голосовых складках. Воз-никают обычно в раннем детском возрасте (от 1 года до 5 лет), часто рецидивируют. Начальный симптом заболевания--прог-рессирующая охриплость, доходящая постепенно до афонии. Затруднение дыхания нарастает по мере роста или увеличения количества папиллом. В процессе хирургического лечения забо-левания может возникнуть рубцовый стеноз гортани.
Стеноз гортани – значительное уменьшение или полное зак-рытие просвета гортани. Хронические рубцовые стенозы гортани у детей обычно развиваются после острых заболеваний: дифте-рии, кори, подсвязочных ларингитов, гриппозных ларинготрахеи-тов, ожогов, после –удаления инородных тел, опухолевых образо-ваний, папиллом, фибром, кист. Кроме затрудненного дыхания, обращает на себя внимание нарушение голоса-от дисфонии до полной афонии.
Лечение при рубцовом стенозе и папилломатозе гортани, как правило, хирургическое, длительное. Суть его заключается в ис-сечении рубцово измененной ткани, образовании стойкой ларинготрахеотомы с введением в нее Т-образной резиновой трубки на 3-4 месяца, последующей деканюляции и, наконец, пластиче-ском закрытии стомы. При папилломатозе гортани лечение за-ключается в хирургическом удалении папиллом. Каждый из эта-пов лечения часто сопровождается появлением рецидивов, т. е. образованием рубцов и ростом папиллом, что требует повторного хирургического вмешательства Многочисленные операции в про-цессе лечения заболевания гортани приводят к глубоким ана-томическим изменениям в ее строении, ограничению подвижно сти голосовых складок, их неполному смыканию или полному несмыканию, подчас даже их отсутствию, гиперфункции ложных голосовых складок Следствием деформации гортани является нарушение гоюса– афония или дисфония
Таким образом, в настоящее время наиболее целесообразным является клинико педагогический подход к нарушениям голоса, который заключается в медицинском, логопедическом и психо-логическом анализе расстройств голоса Подробное изучение де фектов голоса дает возможность глубоко вскрыть природу и сущность нарушения и наметить пути коррекционной работы Деление расстройств голоса на огранические и функциональные, хотя и является условным, имеет значение для выбора методов фониатрического лечения и дальнейших логопедических занятий Наиболее сложную группу при восстановленни голоса составляют органические нарушения голоса, связанные с органическими заболеваниями гортани.
ГЛАВА II Особенности, психического и речевого развития детей с органическими заболеваниями гортаниТяжелые и длительные заболевания гортани-папилломатоз рубцовый стеноз – оказывают отрицательное влияние на фор-мирование личности ребенка в целом и на развитие его речевой голосовой функции.
В основе советской психологической концепции развития и воспитания ребенка лежит идея системного подхода к формиро-ванию его личности, т е основное внимание уделяется функцио-нированию целостной системы организма А Н. Леонтьев отме-ряет, что психологическое развитие ребенка оказывается под влиянием социальных условий, в которых он развивается, био-логических задатков и индивидуальных особенностей, эмоци-ональной и мотивационной сфер личности ребенка Определя-ющим, ведущим в формировании личности и ее свойств является образ жизни ребенка в семье, детском коллективе, школе. Высшие психические функции – память, активное внимание, абст-рактное мышление – взаимосвязаны и взаимообусловлены, фор-мируются в процессе развития ребенка, в их основе лежат не только природные задатки, но и формы, способы деятельности ребенка и виды его общения с окружающими. Психическое развитие ребенка – сложный диалектический процесс, где каждая последующая ступень связана с предыдущей и качественно от нее отличается
Каждый переход ребенка на новую ступень развития осуще-ствляется под влиянием взрослых и специального обучения. Взрослые оказывают положительное влияние и на формирование эмоционально-волевой сферы ребенка. Дети рано начинают переживать сложные эмоции – радость, удовольствие, обиду, смущение, привязанность. В первые месяцы и годы жизни ре-бенок особенно интенсивно осваивает окружающий мир, его пси-хика наиболее пластична, поэтому потеря этих лет практически невосполнима. Чем меньше ласки, заботы и тепла получает ребе-нок, тем медленнее он созревает как личность, тем больше он скло-нен к пассивности и апатичности. В семье дети постепенно при-общаются к сложному миру взрослых, что знакомит их с некоторыми сторонами социальной жизни. Наконец, на личность ребенка оказывает влияние и коллектив сверстников. Отношения в этом коллективе складываются своеобразно, подчас даже незначитель-ный физический дефект может сделать ребенка менее авторитет-ным у сверстников, что вызывает у ребенка пониженную самооцен-ку и может перерасти в личностные черты взрослого человека.
В дошкольном возрасте начинается формирование личности ребенка – устанавливаются те первые связи и отношения, кото-рые в дальнейшем образуют единство деятельности и единство личности. Эти новые связи и отношения еще очень непрочны, не-устойчивы, легко ранимы. Физическая ослабленность, тяжелые заболевания в раннем детстве могут привести к нарушению регу-лирующей роли коры больших полушарий – к быстрой истощае-мости, слабости процессов возбуждения и торможения, образо-ванию очагов запредельного торможения. Отсюда-нарушение нормального развития и общего поведения ребенка, замедлен-ное развитие его речи.
Еще И. П. Павлов призывал к тому, чтобы расстаться со столь вкоренившимся у нас отграничением психического от сома-тического, он дал новое понимание роли психического фактора в регуляции соматических функций и, наоборот, роли астениче-ского состояния в предрасположении к психической травме. По-этому нетрудно себе представить связь и взаимозависимость между заболеваниями гортани и нарушением психической сферы больного ребенка.
Особенности детского организма таковы, что более тяжелый исход болезни в раннем детском возрасте объясняется не только меньшей сопротивляемостью детского организма, но и тем, что заболевание нарушает дальнейшее развитие ребенка. Поэтому в клинической картине заболевания, начавшегося в раннем детст-ве, как дополнительный синдром, нередко наблюдается задержка интеллектуального развития и аномалии характера. У детей бо-лее старшего возраста опасность задержки развития в результа-те перенесенного заболевания становится меньшей, тогда как тенденции к росту и развитию еще достаточно сильны. Поэтому эмоционально-волевая сфера детей, перенесших заболевание в младшем возрасте, оказывается более нарушенной; с возрастом, по мере формирования психики, эти дети все более травмиро-ваны своим дефектом, видя, что отличаются от своих сверст-ников, сторонятся окружающих, отказываются от речевого об-щения с ними, даже уроки в школе отвечают в письменной форме.
Эта взаимообусловленность факторов, влияющих на форми-рование детского организма, отчетливо проявляется при всесто-роннем и комплексном обследовании ребенка, включающем обследование педагогическое (психолого-педагогическое и лого-педическое) и клиническое (педиатрическое, оториноларингологическое). Такое обследование дает возможность вскрыть особенности развития ребенка и выработать пути и средства преодоления недостатка его речи и голоса. Данные клинического обследования, получаемые от врачей-специалистов, чрезвычайно важны, так как дают возможность провести анализ и синтез всех симптомов заболевания, выявить возможности ребенка и наме-тить пути восстановительной работы.
Логопедическое обследование позволяет выявить особенно-сти формирования речи и голоса у детей в специфических условиях при астенизации личности ребенка, длительном пребывании в больничных условиях, гипоксии[20], нарушении дыхания через есстественные пути – рот и нос, отсутствии голоса, длительном ношении трахеотомической трубки и т. д.
Подобное обследование дает возможность составить клиническую, психолого-педагогическую и логопедическую характеритику детей с нарушениями голоса.
В клинической характеристике этих детей отмечается отрицательное влияние многочисленных хирургических вмешательств и обследований, которым подвергается ребенок в процессе лечения (операция трахеотомии, формирование ларингостомы, иссечение рубцов гортани, удаление папиллом, прямая ларингоскопия и др.). После хирургического вмешательства ребенок в течение нескольких дней чувствует слабость, головокружение, сонливость, он апатичен и безразличен. Лекарства, получаемые ребенком, оказывают некоторые побочные действия, вызывая тошноту, головную боль, сонливость или бессонницу, возбуждение или апатию. В этих условиях понижаются работоспособность, активность, вы-носливость детей. Кроме того, при стенозе гортани нарушается сердечно-сосудистая система ребенка, развиваются явления ка-тарального бронхита, пневмония. Эти заболевания физически ос-лабляют организм ребенка, снижают его сопротивляемость. Таким образом, неприятным последствием тяжелого заболевания гортани является астенический синдром, задерживающий не только физическое, но и психическое развитие ребенка. Особен-ности высших психических процессов у описываемой группы де-тей требуют более детального патопсихологического изучения. Однако, обобщая некоторые данные наблюдений за их деятель-ностью, мышлением и речью, можно сделать вывод, что познава-тельная и речевая деятельность этих детей характеризуется недостаточной активностью, продолжительностью и силой. Ребенок соматически ослаблен, легко истощается. Круг ориен-тировок в окружающем недостаточен, память слабая. Рассеян. Быстро утомляется. Во время школьных занятий плохая рабо-тоспособность и низкая продуктивность. Плохо запоминает ма-териал. С трудом заучивает наизусть, затрудняется в устном счете, с трудом решает арифметические задачи.
В поведении таких детей можно наблюдать ряд особенностей: повышенную возбудимость, моторную расторможенность или мо-торную вялость, склонность к капризам, плаксивости. Но малая психическая активность таких детей носит временный характер. С течением времени, при создании благоприятных условий раз-вития – воспитания и обучения, – происходит, хотя и с некото-рым опозданием, выравнивание их психики.
Весьма неблагоприятно также влияние заболевания гортани на формирование эмоционально-волевой сферы этих детей. При этом предрасполагающими являются следующие факторы:
1) общее состояние организма (почти у всех детей отмеча-ется соматическая ослабленность, астенический синдром);
2) время возникновения заболевания гортани (у большинст-ва детей оно возникает до 3 лет);
3) трахеотомия[21] и длительное ношение трахеотомической трубки;
4) травмированность ребенка своей оторванностью от семьи, школы. Подчас эти дети в результате длительного пребывания в больничных условиях не учатся в школе до полного выздоров-ления или вынуждены пропускать занятия и оставаться на вто-рой год.
Учитывая тяжесть, длительность заболевания гортани, можно выделить 3 группы детей с нарушением эмоционально-волевой сферы:
I группа-дети, на которых болезнь накладывает особен-но глубокий отпечаток. Они ослаблены физически, угнетены бо-лезнью, которая протекает с серьезными осложнениями, сопро-вождается трахеотомией и длительным ношением трахеотоми-ческой трубки (канюли). Эти дети безнадежно относятся к своему состоянию, воля к выздоровлению и восстановлению го-лоса подчас отсутствует. Они неуравновешенны, с повышенной раздражимостью, со склонностью к аффективным вспышкам, капризам, плаксивости. Поведение их неустойчиво; установление контакта часто затруднено. Пример из наблюдений.
Валя К., 15 лет.
Диагноз: папилломатоз гортани, афония с 4 лет. Трахеотомирована. В течение 11 лет девочку не удавалось деканюлировать[22]. Многократно произво-дилось удаление папиллом, смазывание их различными лекарственными пре-паратами, иссечение рубцов из гортани.
В течение 11 лет голоса не было, говорит слабым, невнятным шепотом. Учится в VIII классе массовой школы. Уроки отвечает в письменной форме Учится хорошо.
Эмоционально-волевая сфера: девочка очень угнетена своей болезнью и особенно отсутствием голоса. У нее появилась раздражительность, капризность, неустойчивость настроения. Больше не верит в успех лечения, в возможность восстановления голоса. Она терпеливо относится ко всем хирургическим манипуляциям, но нерешительна, слабовольна там, где дело касается ее лично. Мечтает о поступлении в техникум, но боится сдавать экзамены, думает, что отсутствие голоса послужит препятствием к этому. Девочка сторонится окружающих, у нее нет подруг. За 5 месяцев пребывания в больнице подруг не приобрела. С логопедами, врачами, сестрами в контакт вступила быстро, но этот контакт внешний, поверхностный,
