3.30. Запор'Жизнь может дать только одно облегчение – кишечника.»
Дж. Оруэлл
Начнем с определения, взятого из «Энциклопедического словаря медицинских терминов». Итак, «запор – замедленное, затрудненное или систематически недостаточное опорожнение кишечника». Определившись, попытаемся разобраться по существу проблемы, которая для тысяч людей всех возрастов является весьма актуальной.
Отношение к запорам – их опасность для здоровья и интенсивность способов терапии – во многом определяется возрастом человека. Принципиально важен тот факт, что серьезные причины – врожденные нарушения строения кишечника или обмена веществ, выявляются, как правило, в раннем детском возрасте. Если человеку больше трех лет и он, по крайней мере, внешне, выглядит здоровым – не дистрофик, нет тяжелого ожирения, соответствует возрасту умственное развитие – вероятность того, что причина запора связана с какими-либо врожденными аномалиями крайне невелика.
Главный вывод из предыдущего абзаца состоит в том, что к запорам в раннем детском возрасте следует относиться значительно серьезнее, чем на протяжении остальной человеческой жизни, поскольку именно на этом временном отрезке следует убедиться в отсутствии серьезных причин для беспокойства.
По большому счету, у детей первого года жизни только одно заболевание является серьезной и опасной причиной запоров – это болезнь Гиршспрунга (СНОСКА: H. Hirschsprung, 1830-1916, датский врач, описавший это заболевание.). Суть болезни – не развиты нервные клетки на одном из участков кишечника. Причина – нарушение развития эмбриональной ткани, а почему это происходит никто достоверно не знает. Понятно, что если на определенном участке кишечника не правильно функционируют нервные клетки, то и сам этот участок функционирует неправильно. При болезни Гиршспрунга «неправильность» проявляется в том, что пораженный участок кишки находится в постоянном состоянии сокращения – над ним скапливаются каловые массы и, что вполне естественно, имеет место запор. Лечение болезни Гиршспрунга только оперативное. Смысл операции – удаление неработающего участка кишки, а сложность вмешательства очевидна, особенно с учетом того, что оперировать приходится детей первого года жизни. Но без операции человек обречен.
К счастью, болезнь Гиршспрунга встречается не так уж часто (один случай на 2 – 5 тысяч новорожденных). Поэтому 99% детских запоров и практически 100% запоров у взрослых не представляют опасности для жизни, хотя и могут реально омрачать эту самую жизнь.
Всегда следует помнить, что посредством индивидуальной трудовой деятельности, т.е. без помощи врача, установить причину запоров довольно трудно. В конце концов, запор сплошь и рядом является не самостоятельной болезнью, а лишь симптомом другого заболевания – язвенной болезни, геморроя, панкреатита, холецистита, нарушения функции щитовидной железы и т.д. В то же время, и это бывает довольно часто, самое углубленное обследование не позволяет выявить причину запора. Кстати, эта самая причина гораздо чаще не обнаруживается, чем обнаруживается. Но, предпринимая лечебные попытки устранить запор, – будь то специальная диета, клизмы или слабительные средства – всегда стоит быть уверенным в том, что нет ничего более серьезного. Отсюда вполне логичный вывод: обращение к врачу-специалисту (гастроэнтерологу) всегда окажется не лишним.
Совершенно очевидно, что, если обследование выявило конкретную болезнь, то и главные лечебные усилия должны быть направлены не на спасение от запора, а на лечение конкретной болезни. А вот ежели ничего не выявили, то тут Вам вполне может пригодиться настоящая глава – уж если решили заниматься самолечением, то постарайтесь, по крайней мере, не делать глупости и знать, как говаривал великий пролетарский поэт, «что такое хорошо и что такое плохо».
Запор – это плохо. Не беда, не трагедия. Неприятность. Себе или своему ребенку вполне можно помочь. Но как?
Существует два важнейших условия нормального функционирования кишечника. Обеспечение организма, во-первых, достаточным количеством жидкости и, во-вторых, достаточным уровнем калия. Если человек теряет много жидкости, нарушается работа кишечных соков. Возможно это, например, при высокой температуре тела в связи с какой-либо инфекционной болезнью или в связи с сухостью и высокой температурой окружающего воздуха. Плюс к этому, порожденная боязнью заразиться и отравиться, привычка пить кипяченую воду. Никто не спорит – лучше кипяченая вода, чем вода из водопроводного крана, но нельзя забывать и о том, что в кипяченой воде нет минеральных солей. Калий для кишечника – как бензин для автомобиля. При нехватке калия сокращения кишечника (так называемая перистальтика) резко ослабевают и это вполне может быть причиной запора. Больше всего калия – в изюме, кураге, черносливе, инжире. Если уж пьете кипяченую воду – ешьте указанные продукты, а, еще лучше, сварите компот и пейте на здоровье. Родители должны помнить и понимать: перегрев и кипяченая вода – главные причины запоров у грудных детей.
Принципы диетотерапии заключаются в следующем. Нежелательны продукты, богатые белком – шоколад, творог, орехи. Желательны – йогурты, однодневный кефир и простокваша. Черный хлеб лучше, чем белый. Яблочный сок лучше, чем целое яблоко. Вообще при запоре вегетарианство – очень хорошо. Кстати, употребление на ночь одного стакана простокваши + 20 штук запаренного чернослива позволяет избавиться от запора в 25% случаев без всяких других лекарств. В любом случае помните: не бывает при запорах категорически можно и категорически нельзя. Всегда желательно решать проблему, но не портить при этом себе или своему ребенку жизнь вечными диетами. Поэтому если очень хочется, то можно.
Из слабительных средств, допустимых к использованию без совета врача, отметим две группы лекарственных препаратов. Во-первых, жидкие масла (касторовое, миндальное, оливковое, вазелиновое) и, во-вторых, мягкие слабительные, содержащие сенну (листья сенны, сенадексин, сенаде, глаксена, регулакс). Суть и правила применения этих лекарств состоят в следующем:
необходимо добиться того, чтобы стул был хотя бы один раз в день и в определенное время. Лучше всего – утром, до завтрака и вообще до всего остального. Короче говоря, с этого лучше начать день – вылезти из постели и сесть на горшок (вариант – посетить туалет);
перед сном Вы даете ребенку (принимаете сами) 1/2 таблетки, например, сенадексина. Вполне возможно, что этой дозы Вам вполне хватит. Если утром возникли привычные проблемы – увеличьте дозу. Задача – подобрать минимальную дозу, при которой утреннее посещение туалета не будет для Вас испытанием. Сразу же оговоримся: если Вы соблюдаете описанные выше принципы диетотерапии, не перегреваетесь и потребляете достаточное количество калийсодержащих продуктов, а прием на ночь двух таблеток сенадексина в течение трех дней не приводит к устранению запора – все попытки самолечения необходимо немедленно прекратить и, хочется Вам того или не хочется, но отправляться к врачу. В любом случае, не превышайте дозу в две таблетки на ночь;
подобрав дозу, поддерживайте ее около 10-14 дней. Важно не только добиться регулярного стула, но и сформировать в организме рефлекс на опорожнение кишечника в строго определенное время. Затем, не торопясь, начинайте медленно уменьшать дозу (по четвертушке таблетки каждые 3-4 дня) ни в коем случае не прекращая сразу прием. Если при уменьшении дозы возникли проблемы – вернитесь к прежнему количеству препарата.
Не следует забывать о том, что лечение запора, как впрочем, и лечение любого заболевания, должно быть комплексным. Этому не учат в популярных книгах, этому учат в мединституте. Арсенал средств, которые может назначить при запоре врач, далеко выходит за рамки только приема слабительных – это и препараты, уменьшающие тонус кишечника, и ферментные средства, и, эубиотики и многое другое.
Нередко, причиной запора является геморрой и трещины в области ануса, когда готов ходить в туалет хоть три раза на день, но так страшно, что терпишь до последнего. В этой ситуации, помимо специфического лечения, очень хороший эффект оказывают свечи с глицерином и свечи с облепиховым маслом. Кстати свечи с глицерином – один из наиболее доступных и безопасных способов борьбы с запором у детей первого года жизни. По крайне мере, до того, как ставить ребенку клизму, следует использовать эти свечи.
Помимо проблем с самим процессом, упомянутых в п. 6, нередко возникают проблемы с местом, где этот процесс происходит. Сам туалет – его месторасположение, температура, наличие очереди, санитарные условия, запахи и многое другое, – вполне могут быть причиной запора, но не на уровне кишечника, а на уровне головы. Разумеется, мы не всегда имеем под рукой, точнее под ягодицами, теплый унитаз в изолированной квартире, но мы, по крайней мере, просто обязаны учитывать этот факт до того, как мчаться в аптеку за касторкой.
Суть настоящей главы состоит в следующем.
Запор весьма распространенное патологическое состояние, обусловленное, чаще всего, не серьезными расстройствами в организме, а элементарным непониманием того, что не ходить в туалет по три дня это неправильно и что за частотой стула надобно следить. Запор – болезнь цивилизации, его компоненты – стрессы, отсутствие в рационе грубой пищи, кипяченая вода, непривлекательного вида туалеты. Но, в отличие от многих других болезней, запор, в подавляющем большинстве случаев, неплохо поддается лечению, а средства, используемые для этого вполне безопасны. Так может попробовать?
3.31. Антибиотики'Любое лекарственное средство, но особенно химиопрепарат (антибиотик), если не показан, то противопоказан.»
В.Г. Бочоришвили (СНОСКА: По достоинству оценить значение этой цитаты, Вы, наверняка, сможете лишь после знакомства с содержанием главы. Что же касается ее автора, то профессор В.Г. Бочоришвили – настоящий профессионал и специалист в области лечения антибиотиками, в недалеком прошлом директор клиники, которая занималась лечением сепсиса (заражения крови).
Сам термин «антибиотик» в дословном переводе выглядит весьма зловеще: «анти» – против, «био» – жизнь. Противник жизни, короче говоря. Но, к счастью, речь идет не о жизни вообще, а о жизни микроорганизмов в частности.
В 1928 году был открыт пенициллин. Обратите внимание не придуман, не изобретен, а именно открыт. Ведь все дело в том, что антибиотики существовали и существуют в живой природе столько времени, сколько существует сама природа. Определенные микроорганизмы способны вырабатывать вещества, защищающие их от повреждающего действия других микроорганизмов. Вот эти вещества и являются по своей сути антибиотиками.
Его лаборатория была маленькой и темной. Он никогда не закрывал в нее дверь – типичный проходной двор. Его звали Александр Флеминг. Потом он стал нобелевским лауреатом и сэром Александром Флемингом.
Именно склонность Флеминга к «рабочему беспорядку» привела к открытию, которое, вскоре, потрясло мир. Флеминг был бактериологом.
Как изучают бактерий? Берут некую среду, в которой предполагается наличие бактерий (этой средой может быть что угодно – почва, вода, еда, кровь и т.д.), и помещают на особую плоскую чашку с питательными веществами, где предполагаемые бактерии должны размножаться. Бактерии растут и на чашке образуются хорошо видные точки разных размеров – колонии микробов. Колонии наносят на особые стеклышки, красят особыми красителями, затем изучают под микроскопом.
Множество чашек, свое отслуживших, скапливается в лаборатории. Одна из них оказалась зараженной плесенью. Флеминг «всего-навсего» обратил внимание на то, что колонии бактерий (это были стафилококки) вокруг плесени растворились, – т.е. бактерии погибли. Вывод ученого о том, что плесень вырабатывает некое вещество, способное уничтожать микробы, привел к открытию пенициллина.
В случае с открытием пенициллина таким, «производителем» антибиотика оказался особый вид плесени. Осталось «совсем немного» – позаимствовать у плесени лишь ей присущее оружие, научиться это оружие создавать в количествах, адекватных потребностям человечества, и научиться этим оружием пользоваться.
С 1943 года началось промышленное производство пенициллина. И с этого времени антибиотики стали обязательным компонентом современной медицины.
Ведь как, на первый взгляд просто и логично, выглядит использование этих средств. Есть некий микроб, вызывающий болезнь. Есть лекарство, способное уничтожить микроб, вызывающий болезнь. Назначаем лекарство, уничтожаем микроб, исчезает болезнь. Очень все просто и здорово получается.
Но, чем больше назначаем и чем больше уничтожаем, тем большее количество проблем появляется... Ибо антибиотики – оружие очень серьезное. А пользоваться серьезным оружием надобно умеючи.
Отсюда, казалось бы, вполне закономерный и вполне логичный вывод – применять антибиотики может только специалист, должным образом этому делу обученный, короче говоря, врач. На практике, тем не менее, это далеко не так.
Принципиальная возможность бороться с инфекциями людям так понравилась, что человека, ни разу не пытавшегося какого-нибудь микроба «задавить» в себе самостоятельно, встретить почти невозможно. Любой антибиотик в любой аптеке Вам продадут без всякого рецепта. Число любителей лечиться самостоятельно медленно уменьшается в связи с общим снижением платежеспособности населения, но на детей денег не жалеют, а на врачей обижаются, если те ничего серьезного не назначают.
Автор вовсе не ставит своей целью научить читателей пользоваться антибиотиками! Задача видится в том чтобы:
еще раз подчеркнуть сложность и небезопасность антибиотикотерапии;
обратить внимание на очевидное: и сам факт назначения, и доза, и сроки использования, и непосредственный выбор антибиотика, – требуют высочайшего профессионализма – определенных и немалых знаний, опыта, интуиции, здравого смысла;
объяснить значение некоторых особо мудрых медицинских слов, непременно сопровождающих процесс лечения антибиотиками;
перечислить и настоять на обязательном выполнении правил применения антибиотиков. Правил, актуальных именно для того, кто антибиотиками лечится (знание этих правил тем, кто антибиотиками лечит, подразумевается).
Антибиотики – вовсе не единственные средства, способные уничтожать в организме болезнетворные микроорганизмы.
Принципиальная возможность использования любых антимикробных препаратов основана на том, что в определенной бактериальной клетке есть определенные структуры, которые не имеют аналогов в организме человека. Проще говоря, необходимо найти в микроорганизме нечто такое (белок, фермент), без чего он существовать не может, но это «нечто» должно быть свойственно именно микробу, – т.е. в человеке таких ферментов, или таких белков быть не должно.
Пример: клеточная оболочка некоторых бактерий, по своей анатомии, не имеет ничего общего с любыми клетками любого млекопитающего. Естественно, что вполне возможно (хотя и совсем непросто) создание вещества, разрушающего оболочку бактерии, но не повреждающего при этом клетки человеческого организма. Кстати, именно так, разрушая оболочку бактерии, действуют знаменитые пенициллин, ампициллин, цепорин.
Еще пример: почти у всех бактерий имеется фермент, который носит сложное название «ДНК-гираза». Без него бактерии теряют способность размножаться и быстро погибают. Созданы препараты, разрушающие ДНК-гиразу и, разумеется, обладающие выраженным антибактериальным действием на очень многие бактерии – заноцин, цифран, норфлоксацин, офлоксацин и т.п.
Но, только что перечисленные препараты, не являются антибиотиками??!
Такое положение вещей не слишком понятно и требует объяснения.
Еще раз подчеркиваю: антибиотики – это вещества, которые одни микроорганизмы вырабатывают для уничтожения других микроорганизмов.
Некоторые грибы (пеницилиум, цефалоспориум и т.д.) производят антибиотики, – например, пенициллин, цефалоспорин. Некоторые бактерии (актиномицеты) производят антибиотики, – например, тетрациклин, стрептомицин.
В то же время, любой естественный антибиотик ученые пытаются модернизировать (изменить, улучшить, сделать более активным против микробов и менее опасным для человека). Так, путем изменения структуры пенициллина, получены его синтетические производные – оксациллин, ампициллин; путем изменения тетрациклина – доксициклин, метациклин, и т.д. Таким образом, антибиотики бывают естественными и синтетическими.
В то же время, антимикробное средство может не иметь ничего общего с живой природой – оно может быть продуктом исключительно человеческого разума, т.е. быть веществом, которое человек придумал сам. О многих таких препаратах Вы, конечно же, слышали. Это знаменитые сульфаниламиды (стрептоцид, этазол, бисептол), нитрофураны (фуразолидон, фурагин), фторхинолоны (уже названные нами заноцин, цифран и т.п.).
Смысл вышеизложенного: антибактериальные средства и антибиотики – это не одно и тоже.
Есть в медицине такой термин – «химиотерапия». Химиотерапия – это лечение инфекционных заболеваний лекарственными препаратами. И все перечисленные нами лекарственные препараты, – и сульфаниламиды, и антибиотики, и фторхинолоны, и нитрофураны, – представляют собой химиотерапевтические средства или, что более понятно, антимикробные средства.
Приведенная информация имеет больше теоретическое, чем практическое значение, поскольку принципы и правила применения любых антимикробных средств одинаковы. Все, что мы расскажем про антибиотики в равной мере будет распространяться и на любителей бисептола и на поклонников фуразолидона, и на всех остальных любителей побороться с микробами.
Антибиотики бывают разными и это вполне очевидно. Но, применяя в каждом конкретном случае совершенно определенный антибиотик, врачи (еще раз повторяю, именно врачи) исходят из совершенно определенных свойств, конкретного препарата. Что же это за свойства?
Спектр действия антибиотика.
Каждый антибиотик действует на строго определенные микроорганизмы. Так, например, пенициллин активно действует на, так называемые, «кокки» – стрептококк, менингококк, гонококк, пневмококк, но не действует на кишечную палочку, дизентерийную палочку, сальмонеллу. Антибиотик полимиксин, наоборот, действует на палочки, но не действует на кокки. Левомицетин и ампициллин действуют и на первых и на вторых. То есть спектр действия левомицетина шире, чем спектр действия пенициллина. Отсюда очевидные понятия «антибиотик широкого спектра действия» и «антибиотик узкого спектра действия».
Хорошо это или плохо, антибиотик широкого спектра действия? С одной стороны очень хорошо, поскольку если возбудитель болезни не известен (ну просто не ясно, кто вызывал конкретный менингит, или конкретное воспаление легких), использование антибиотика широкого спектра с большей вероятностью окажется эффективным. С другой стороны, такой антибиотик будет уничтожать не только возбудителя болезни, но и «мирных» кишечных микробов, что проявится в виде дисбактериоза. Отсюда очевидный вывод – антибиотики узкого спектра (пенициллин, оксациллин, эритромицин), более предпочтительны, чем антибиотики широкого спектра (ампициллин, цефалексин, гентамицин, тетрациклин, левомицетин). Но, лечить именно препаратами узкого спектра врачу сложнее, – легче не угадать, не попасть, не помочь и оказаться, в конце концов, виноватым.
Механизм действия антибиотика.
Одни антибиотики полностью подавляют рост бактерий, – т.е. разрушают их необратимо. Такие антибиотики называются бактерицидными, они действуют на очень важные клеточные структуры, уничтожая микробов быстро и в огромных количествах. Пенициллин разрушает оболочку бактерии и шансов на существование у последней не остается. Понятно, что пенициллин – бактерицидный антибиотик, как, впрочем, и ампициллин, цефалексин, гентамицин.
Некоторые антибиотики действуют совершенно иначе, – они препятствуют размножению бактерий. Колония микроорганизмов не увеличивается, бактерии, с одной стороны, погибают сами по себе («от старости»), с другой, – активно уничтожаются клетками иммунитета (лейкоцитами) и человек быстро выздоравливает. Такие антибиотики, – они называются бактериостатическими, как бы помогают организму самому побороть инфекцию. Примеры – эритромицин, тетрациклин, левомицетин.
Если рано прекратить прием бактериостатического антибиотика – болезнь обязательно вернется. Эффект от бактерицидного препарата наступит быстрее.
Распределение антибиотика в организме.
Каким бы путем не попал антибиотик в организм, он, в конце концов, оказывается в крови и разносится по всему телу. При этом в определенном органе определенный антибиотик накапливается в совершенно определенном количестве.
Отит можно лечить и пенициллином и ампициллином, но ампициллин в полости среднего уха накапливается лучше, следовательно, будет более эффективным. Антибиотик линкомицин хорошо проникает в кости и его используют для лечения остеомиелита (гнойного воспаления костей). Проглоченный антибиотик полимиксин вообще не всасывается в кровь и действует только в кишечнике – удобно для лечения кишечных инфекций.
Распределение в организме некоторых современных препаратов вообще уникально. Так, например, антибиотик сумамед особым образом прикрепляется к фагоцитам – иммунным клеткам, которые поглощают и переваривают бактерии. При возникновении в организме очага воспаления фагоциты двигаются именно туда и накапливаются в огромном количестве в воспалительном очаге. А сумамед движется вместе с фагоцитами, – т.е. при наличии пневмонии максимальное количество антибиотика будет именно в легких, а при пиелонефрите – именно в почках.
Пути введения антибиотика в организм.
«Направить» антибиотик в места скопления микробов можно по-разному. Можно намазать мазью с антибиотиком гнойник на коже. Можно проглотить (таблетки, капли, капсулы, сиропы). Можно уколоть – в мышцу, в вену, в спинномозговой канал.
Путь введения антибиотика не имеет принципиального значения – важно лишь, чтобы антибиотик вовремя оказался в нужном месте и в нужном количестве. Это, так сказать, стратегическая цель. Но, вопрос тактический – как этого добиться – не менее важен.
Очевидно, что любые таблетки явно удобнее уколов. Но... Некоторые антибиотики в желудке разрушаются, например, пенициллин. Другие не всасываются, или почти не всасываются из кишечника, например, гентамицин. У больного может быть рвота, он вообще может быть без сознания. Эффект от лекарства проглоченного наступит позже, чем от того же лекарства, введенного внутривенно – понятно, что чем тяжелее болезнь, тем больше оснований для неприятных уколов.
Пути выведения антибиотика из организма.
Одни антибиотики, – например, пенициллин или гентамицин, в неизмененном виде выводятся из организма с мочой. Это позволяет, с одной стороны, успешно лечить болезни почек и мочевыводящих путей, но, с другой стороны, при существенном нарушении работы почек, при уменьшении количества мочи, может привести к избыточному накоплению антибиотика в организме (передозировке).
Другие препараты, например, тетрациклин или рифампицин, выводятся не только с мочой, но и с желчью. Опять-таки очевидная эффективность при болезнях печени и желчевыводящих путей, но особая осторожность при печеночной недостаточности.
Побочные явления
Лекарств без побочных явлений не существует. Антибиотики – не исключение и это мягко говоря.
Возможны аллергические реакции. Одни препараты вызывают аллергию часто, например пенициллин или цефалексин, другие редко, например, эритромицин или гентамицин.
Определенные антибиотики оказывают повреждающее (токсическое) действие на некоторые органы. Гентамицин – на почки и слуховой нерв, тетрациклин – на печень, полимиксин – на нервную систему, левомицетин – на систему кроветворения и т.д. После приема эритромицина часто возникают тошнота и рвота, большие дозы левомицетина вызывают галлюцинации и снижение остроты зрения, любые антибиотики широкого спектра действия способствуют развитию дисбактериоза...
А теперь давайте задумаемся!
С одной стороны, очевидно следующее: прием любого антимикробного средства требует обязательного знания всего, что было выше перечисленно. То есть все плюсы и все минусы должны быть хорошо известны, в противном случае – последствия лечения могут быть самыми непредсказуемыми.
Но, с другой стороны, самостоятельно глотая бисептол, или, по совету соседки, засовывая в ребенка таблетку ампициллина, Вы отдавали отчет своим действиям? Вы все это знали?
Конечно же, не знали. Не знали, не задумывались, не подозревали, хотели, как лучше...
Лучше – знать и задумываться...
Что необходимо знать
Любое антимикробное средство должно назначаться только врачом!
Недопустимо применение антибактериальных препаратов при вирусных инфекциях, якобы с целью профилактики – дабы упредить развитие осложнений. Это никогда не удается, наоборот – становится только хуже. Во-первых, потому, что всегда найдется микроб, который уцелеет. Во-вторых, потому, что, уничтожая одних бактерий, мы создаем условия для размножения других, увеличивая, а не уменьшая при этом, вероятность все тех же осложнений. Короче говоря, антибиотик должен назначаться тогда, когда бактериальная инфекция уже есть, а не для того, чтобы якобы ее предотвратить. Наиболее правильное отношение к профилактической антибиотикотерапии заложено в лозунге, выдвинутом гениальным философом М.М. Жванецким: "Неприятности надо переживать по мере их поступления!". (СНОСКА: По поводу профилактической антибиотикотерапии читайте так же в главе «Воспаление легких».)
Профилактическая антибиотикотерапия – не всегда зло. После многих операций, особенно на органах брюшной полости, она жизненно необходима. Во время эпидемии чумы массовый прием тетрациклина способен защитить от заражения. Важно только не путать такие понятия, как профилактическая антибиотикотерапия вообще и профилактическое использование антибиотиков при вирусных инфекциях в частности.
Если уж Вы антибиотики даете (принимаете), ни в коем случае не прекращайте лечение сразу же после того, как станет чуточку полегче. Необходимую продолжительность лечения может определить только врач.
Никогда не выпрашивайте чего-нибудь посильнее.
Понятие о силе и слабости антибиотика во многом условно. Для среднего нашего соотечественника сила антибиотика во многом связана с его способностью опустошать карманы и кошельки. Людям очень хочется верить в тот факт, что если антибиотик, например, «тиенам» в 1000 раз дороже, чем пенициллин, то он и в тысячу раз более эффективен. Да не тут то было...
В антибиотикотерапии существует такое понятие, как «антибиотик выбора». Т.е. для каждой инфекции, для каждой конкретной бактерии рекомендуется антибиотик, который следует использовать в первую очередь – он и называется антибиотиком выбора. Если это невозможно, – например аллергия, рекомендуются антибиотики второй очереди и т.д. Ангина – пенициллин, отит – амоксициллин, брюшной тиф – левомицетин, коклюш – эритромицин, чума – тетрациклин и т.д.
Все очень дорогие препараты используются лишь в очень серьезных и, к счастью, не очень частых ситуациях, когда конкретная болезнь вызвана микробом, устойчивым к действию большинства антибиотиков, когда имеет место выраженное снижение иммунитета.
Назначая любой антибиотик, врач не может предугадать все возможные последствия. Имеются случаи индивидуальной непереносимости конкретным человеком конкретного препарата. Если это произошло и, после приема одной таблетки эритромицина, ребенок всю ночь рвал и жаловался на боли в животе, то врач в этом не виноват. Лечить воспаление легких можно сотней различных препаратов. И чем реже антибиотик используется, чем шире спектр его действия и, соответственно, выше цена, тем больше вероятность того, что поможет. Но, тем больше вероятность токсических реакций, дисбактериозов, угнетения иммунитета. Уколы с большей вероятностью и быстрее приведут к выздоровлению. Но больно, но возможны нагноения в том месте, куда укололи. А если аллергия – после таблетки промыли желудок, а после укола – что промывать? Родственники больного и врач в обязательном порядке должны находить общий язык. Используя антибиотики, врач всегда имеет возможность перестраховаться – уколы вместо таблеток, 6 раз в сутки вместо 4, цефалексин вместо пенициллина, 10 дней вместо 7... Но золотая середина, соответствие риска неудачи и вероятности быстрого выздоровления во многом определяется поведением больного и его родственников. Кто виноват, если антибиотик не помог? Неужто только врач? Это что ж за организм такой, который даже с помощью сильнейших лекарств не может справиться с инфекцией! Это ж какой образ жизни надо было организовать, чтобы довести иммунитет до крайности... И я вовсе не хочу сказать, что все врачи ангелы, и ошибки, к сожалению, не редкость. Но смещать акценты необходимо, ибо для конкретного больного ничего не дает ответ на вопрос «кто виноват?». Вопрос «что делать?» – всегда актуальнее. Но, сплошь и рядом:
«Надо было уколы назначать!';
«Вы что, кроме пенициллина другого лекарства не знаете?';
«Что значит дорого, нам для Машеньки ничего не жалко';
«А Вы, доктор, гарантируете, что это поможет?';
«Третий раз меняете антибиотик, а все не можете обыкновенную ангину вылечить!».
У мальчика Саши бронхит. Врач назначил ампициллин, прошло 5 дней и стало значительно лучше. Через 2 месяца очередная болезнь, все симптомы точно такие же, – опять бронхит. Имеется личный опыт: ампициллин при этой болезни помогает. Не будем беспокоить педиатра. Будем глотать проверенный и эффективный ампициллин. Описанная ситуация весьма типична. Но ее последствия непредсказуемы. Дело в том, что любой антибиотик способен соединяться с белками сыворотки крови и при определенных обстоятельствах становится антигеном, – то есть вызывать выработку антител. После приема ампициллина (или любого другого препарата) в крови могут находиться антитела к ампициллину. В таком случае высока вероятность развития аллергических реакций, иногда очень (!) тяжелых. При этом аллергия возможна не только на ампициллин, но и на любой другой антибиотик, похожий по своей химической структуре (оксациллин, пенициллин, цефалоспорин). Любое повторное использование антибиотика многократно увеличивает риск аллергических реакций. Существует и еще один немаловажный аспект. Если одна и та же болезнь повторяется через непродолжительное время, то вполне логично предположить, что при своем повторном возникновении она (болезнь) связана уже с теми микробами, которые «уцелели» после первого курса антибиотикотерапии, а, следовательно, применявшийся антибиотик не будет эффективен.
Следствие предыдущего пункта. Врач не может правильно подобрать антибиотик, если он не владеет информацией о том, когда, по поводу чего, какие препараты и в каких дозах получал Ваш ребенок. Этой информацией родители, должны обязательно владеть! Записывать! Особенно обращать внимание на любые проявления аллергии.
Не пытайтесь корректировать дозы препарата. Антибиотики в малых дозах очень опасны, поскольку высока вероятность появления устойчивых бактерий. И если Вам кажется, что «2 таблетки 4 раза в день» это много, а «1 таблетка 3 раза в день» – в самый раз, то, вполне возможно, что скоро понадобиться 1 укол 4 раза в день.
Не расставайтесь с врачом до тех пор, пока точно не уясните правила приема конкретного препарата. Эритромицин, оксациллин, левомицетин – до еды, прием ампициллина и цефалексина – когда угодно, тетрациклин нельзя с молоком... Доксициклин – 1 раз в сутки, бисептол – 2 раза в сутки, тетрациклин – 3 раза в сутки, цефалексин – 4 раза в сутки...
Еще раз о самом главном.
Миллионы людей обязаны антибиотикам жизнью и здоровьем. Но:
между антибиотиком и человеком в обязательном порядке должно находится важнейшее промежуточное звено: ВРАЧ, который лечит человека антибиотиком.
3.32. Я уколов не боюсь'Я прививки не боюсь:
Если надо – уколюсь!
Ну, подумаешь, укол!
Укололи и – пошел...»
С.В. Михалков
Начнем с констатации элементарного – любое лекарственное вещество, дабы определенное лечебное действие оказать, должно, для начала, попасть в человеческий организм. Лекарство можно нанести на кожу, его можно выпить (вариант – съесть), можно поставить клизму или ввести свечу, можно, в конце концов, уколоть. «Уколоть» – это по-нашему, по-человечески. На медицинском языке указанный процесс называется «инъекция». По большому счету, под инъекцией понимают любое введение в организм жидкости с помощью шприца.
Инъекции бывают разные, но наиболее часто встречаются три их разновидности – подкожные (п/к), внутримышечные (в/м) и внутривенные (в/в). Воздействие препарата на организм начинается только после того, как он (препарат) попадает в кровь. Под кожей сосудов значительно меньше, чем непосредственно в мышце, поэтому эффект от введения наступит заметно позже, а эффект инъекции – почти мгновенный.
Суть подкожной инъекции – игла и, соответственно, лекарство вводятся под кожу (между кожей и мышцей). Это необходимо в тех случаях, когда немедленный эффект от лекарства не нужен. Так, например, вводится знаменитый инсулин, именно пк делается подавляющее большинство прививок. Наиболее удобно делать пк инъекции в те участки человеческого тела, где кожа легко оттягивается и берется в складку – бедро, боковая поверхность живота, плечо, под лопатку.
Внутримышечные инъекции – самые распространенные. Тысячи жителей нашей страны, говорящие: «укол я и сам (сама) сделать могу», – имеют в виду вм введения лекарств. Излюбленное место для этих инъекций – ягодицы (попа), хотя возможны варианты (плечо, бедро). Вм вводят большинство антибиотиков, витамины, спазмолитики, жаропонижающие средства. В силу своей простоты и быстроты, именно вм введения чаще всего используют врачи и фельдшеры скорой помощи – снять боль, «сбить» температуру, понизить давление, успокоить.
Внутривенно – это всегда серьезно. Требуется быстрое лечебное действие, вводятся активные препараты. Вв инъекции, чисто технически довольно сложны, но для квалифицированной медсестры и тысяч наркоманов они не представляют собой чего-то из ряда вон выходящего. Вв введение во временном аспекте может быть коротким (лекарства шприцом медленно вводится в вену – медики говорят «струйно»), но бывают ситуации, когда объем лекарственного средства велик или препарат лучше действует при очень медленном введении в сильно разведенном виде – тогда ставят капельницу – с помощью специальной системы для инфузий (инфузия – это, по-медицински, как раз и есть введение больших объемов жидкости).
Тремя перечисленными видами инъекций выбор не ограничиваются. С диагностической целью некоторые вещества вводят внутрикожно (в/к) – так, например, ставится проба на инфицирование туберкулезом – знаменитая и всем знакомая реакция Манту, так выясняют, а нет ли повышенной чувствительности к антибиотикам, обязательную в/к пробу делают перед введением лечебных сывороток, например, противодифтерийной. Бывают и другие инъекции – в полость сустава при некоторых артритах, в спинномозговой канал при менингитах, непосредственно в нервные стволы при обезболивании (например, в стоматологии).
Как-то уж так повелось, что лечение с помощью уколов общественное мнение однозначно рассматривает как более эффективное, в сравнении с микстурами и таблетками. Кстати, именно с инъекциями часто связана потребность в госпитализации – ну что это за лечение в больнице, если не поставить несколько капельниц – таблетки ведь можно и дома глотать.
В то же время, с любыми уколами связан целый ряд опасностей, осложнений и неприятностей. И иглы, и шприцы, и лекарства, и инъекции делают люди. Люди могут ошибаться. От ошибок никто не застрахован, но кое-какая информация может оказаться совсем не лишней.
Уколы – неприятно, больно, страшно.
Лечится уколами всегда дороже, чем таблетками. При этом речь идет не только о непосредственной цене конкретного лекарства, но и о резко увеличивающихся затратах на оплату труда медицинских работников (теоретически, наличие бесплатного государственного здравоохранения делает этот пункт для конкретного человека не актуальным).
Риск заноса инфекции – если, к примеру, стафилококк может попасть в организм человека как угодно (и через рот, и воздушно-капельным путем, и при инъекциях), то целый ряд болезнетворных микроорганизмов передаются только через кровь, а самые известные среди них – вирусный гепатит В и СПИД. Понятно, что первооснова этих болезней – человеческий фактор – нарушения стерильности при проведении инъекций, недостаточное обследование доноров при производстве препаратов, которые делаются из крови.
«Технические» осложнения – ввели «не туда» или «не то» (нечаянно, отвлеклись, не получилось, так получилось).
Местные реакции тканей, от красноты и болезненности в месте инъекции, до абсцессов, которые потом вскрывают.
Непосредственные общие реакции на введения – могут быть связаны со специфическим или побочным действием конкретного препарата (например, «горячий укол» хлористого кальция) и часто бывают очень неприятными.
Аллергические реакции – не редкость и при приеме таблеток, но лекарство, введенное инъекционно, вызывает реакцию более сильную и более быструю, вплоть до самого страшного варианта аллергии – анафилактического шока.
С учетом семи перечисленных пунктов становится понятной наметившаяся во всем мире тенденция к тому, чтобы максимально ограничить количество инъекций. Лучшие фармакологи ведущих фирм видят свою задачу в том, чтобы создать препараты быстро и эффективно действующие при приеме через рот. Полностью отказаться от инъекций вряд ли удастся, особенно при лечении неотложных состояний, но свести к минимуму количество, предельно сузить показания – это задача вполне посильная.
К огромному сожалению, главным фактором, часто не позволяющим отказаться от ненужных уколов, является общественное мнение, образ мышления конкретного рядового нашего соотечественника.
Примеры народной мудрости: «уколы лучше, чем таблетки», «врач который не назначил уколы, лечить не умеет», «приехала скорая – даже ничего не укололи», «наш невропатолог очень невнимательный – пошла к нему на прием, так он даже витамины поколоть не назначил».
Врач, хочет, чтоб его любили, уважали и ценили. Если для любви и уважения следует назначить капельницу – удержаться от соблазна очень тяжело.
Если врач приписал уколы и не помогло – значит не судьба... Если врач назначил таблетки и не помогло – значит надо было уколы назначать. Только так, и не иначе.
Бороться с общественным мнением дело почти безнадежное. У Вас болит голова? Мы Вам назначим магнезию. Поверьте, после 5 уколов боли в области ягодиц будут настолько сильными, что про головную боль Вы забудете автоматически. Вы хотите витаминов? В1 и В6 через день в/м. Ради Бога.
Кому охота доказывать, что современные антибиотики позволяют 80 – 90% воспалений легких вылечить без инъекций; что витамины группы В прекрасно всасываются из кишечника, и колоть их следует только тогда, когда кишечник не работает; что ни в одном современном зарубежном справочнике нет указаний на то, что глюконат кальция следует вводить в/м; что любимый народом «Гемодез» уже давно нигде в мире не производят.
Особенно остро стоит проблема инъекций применительно к детям. Именно уколами детей пугают и именно про уколы начинают говорить с врачом в тех случаях, когда назначенные внутрь лекарства не приносят мгновенного облегчения.
Благодаря детскому «не хочу» появились и появляются современные лекарства с приятным вкусом – в виде суспензий, капель, сиропов, жвачек, «сосательных» конфет – лишь бы согласились, лишь бы не причинять ребенку ненужную боль.
В то же время, успехи современной фармакологии не являются достоянием широких народных масс и, передающуюся от поколения к поколению веру в чудодейственные уколы, очень трудно поколебать. А у замотанного писаниной, запуганного начальством и уставшего от бытовых проблем врача нет ни сил, ни времени, ни желания проводить разъяснительную работу, которая, к тому же, часто оказывается безрезультатной. Поэтому, диагностиро
