Дата заполнения (число, месяц, год) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
          Ваши фамилия и инициалы _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
          Характер родства с ребенком _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
          Ваше образование _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
          Ваша профессия _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
          Фамилия и имя ребенка _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
          Дата рождения ребенка (число, месяц, год) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
          Пол (подчеркните нужное): мальчик; девочка.
          Состав семьи, в которой живет ребенок (перечислите проживающих совместно членов семьи и укажите возраст каждого из них):
          1._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
          2. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
          3. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
          4. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
          5. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
          Семья проживает (подчеркните нужное):
          в отдельном доме, отдельной квартире из _ _ комнат, в коммунальной квартире занимает _ _ комнат.
          Жилая площадь на одного члена семьи составляет _ _ _ _ _ кв. метров.
          Есть ли отдельная комната у ребенка? Да; Нет (подчеркните нужное).
          Ваш ребенок:
          Посещает дошкольное образовательное учреждение Да; Нет (подчеркните нужное)
          Какую группу _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
          Есть ли у вашего ребенка трудности в поведении? Да; Нет (подчеркните нужное).
          Если есть, опишите их _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
          _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
          В каком возрасте трудности в поведении появились впервые? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
          Посещает ли в настоящее время ваш ребенок дополнительно какие-либо другие занятия, кружки, секции и т.д.? Да; Нет (подчеркните нужное).
          Если да, перечислите, какие _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
          По сравнению с другими детьми, с которыми он (она) занимается вместе, его (ее) успехи в этих занятиях: хуже, лучше, как у всех, не знаете (подчеркните нужное).
          Если дополнительных занятий несколько, то укажите это отдельно для каждого из них _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
          Есть ли в настоящее время у вашего ребенка какие-либо проблемы со здоровьем, хронические заболевания? Да; Нет (подчеркните нужное).
          Если да, опишите их _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
          В каком возрасте появились эти нарушения? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
          Были ли раньше у вашего ребенка какие-либо проблемы со здоровьем?
          Да; Нет (подчеркните нужное).
          Если да, укажите, какие заболевания и в каком возрасте _ _ _ _ _ _ _ _ _
          _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
          Ниже перечислены проблемы, связанные с самочувствием и поведением ребенка. Определите, насколько, по вашему мнению, то или иное нарушение было характерно для вашего ребенка за последний месяц: не было вообще; выражено мало; выражено значительно; выражено очень сильно.

          Таблица 1
          Анкета

          Проблемы в самочувствии и поведении ребенка Не было вообще | Выражено мало | Выражено значительно | Выражено очень сильно
          1. Повышенная утомляемость
          2. Капризность, плаксивость, колебания настроения
          3. Плохой аппетит
          4. Головные боли: раз за неделю, за месяц (подчеркните нужное)
          5. Нарушения сна (подчеркните нужное): трудности засыпания, беспокойный поверхностный сон, плохие сны
          6. Ночное недержание мочи: раз за неделю, за месяц (подчеркните нужное)
          7. Дневное недержание мочи: раз за неделю, за месяц (подчеркните нужное)
          8. Пачкает одежду калом: раз за неделю, за месяц (подчеркните нужное)
          9. Беспричинные боли в животе
          10. Беспричинные боли по всему телу в различных частях тела
          11. Внезапные ночные пробуждения с плачем, снохождение, сноговорение (нужное подчеркните); раз за неделю, за месяц (подчеркните нужное)
          12. Частые простуды
          13. Боится незнакомых людей, новых ситуаций
          14. Боится оставаться один
          15. Боится, отказывается посещать детский сад
          16. Грызет ногти, кусает губы, ковыряется в носу, теребит волосы, другое (укажите) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
          17. Многократно повторяет одни и те же действия (подчеркните): касается частей тела (каких), трогает одежду или другие (укажите) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
          18. Наблюдаются быстрые подергивания (тики) лицевых мышц, головы, плеч, рук, туловища, ног (подчеркните нужное)
          19. Медлителен, вял в движениях, по сравнению с другими детьми менее подвижен
          20. Неуклюжесть, неловкость, плохая координация движений
          21. Плохо застегивает пуговицы, завязывает шнурки на ботинках, с трудом пользуется ножницами, другое (укажите)
          22. Путает правую и левую руки
          23. Плохо рисует
          24. Находится в постоянном движении, «будто к нему прикрепили мотор», постоянно бегает, пытается куда-то залезть в ситуациях, когда это неприемлемо
          25. Шумный, не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге
          26. Не может сидеть спокойно:
          крутится, вертится, наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах
          27. Встает со своего места во время развивающих занятий, уроков в школе или в других ситуациях, когда нужно оставаться на месте (укажите)
          28. Часто бывает болтливым
          29. Речь невнятная, плохо выговаривает те или иные звуки
          30. Неправильно произносит слова, искажает их
          31. Речь обеднена, запас слов ограничен по сравнению со сверстниками
          32. С трудом подбирает слова, неточно их употребляет, плохо выражает свои мысли
          33. Заикается
          34. Недостаточно понимает смысл речи окружающих людей
          35. Невнимателен, легко отвлекается
          36. С трудом сохраняет внимание при выполнении домашних и учебных заданий, во время различных занятий на досуге
          37. Не может доводить дела, выполнять задания самостоятельно, до конца
   38. Отвечает на вопросы не задумываясь, не выслушав их полностью
          39. Теряет свои вещи в детском саду (школе) и дома
          40. Ведет себя несоответственно возрасту, как маленький
          41. Стеснителен, боится не понравиться окружающим
          42. Обидчивый, раздражительный
          43. Не может постоять за себя
          44. Считает себя несчастным
          45. Бывают истерики
          46. Дразнится, паясничает
          47. Неряшлив, неопрятен
          48. Шумный, часто кричит, говорит слишком громко
          49. Непослушные дома
          50. Не слушает воспитателя или учителя, хулиганит в детском саду или в школе
          51. Обманывает взрослых
          52. Вспыльчив, поведение непредсказуемо
          53. Ссорится с детьми, угрожает им
          54. Дерется с детьми
          55. Дерзит и открыто не подчиняется взрослым, отказывается выполнять их просьбы
          56. Недоброжелателен и злопамятен
          57. Сквернословит
          58. Намеренно совершает поступки, раздражающие других людей
          59. Сознательно ломает и портит вещи
          60. Жестоко обращается с домашними животными