1. ФИО ребёнка _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2. Дата рождения _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3. Домашний адрес и телефон _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 4. ФИО матери, год рождения, образование, место работы, профессия _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 5. ФИО отца, год рождения, образование, место работы, профессия _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 6. Наследственные заболевания (нервно-психические, хронические, нарушения речи, заикание, двуязычие) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 7. От какой беременности ребёнок _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 8. Характер беременности (токсикоз в 1 или 2 половины беременности, инфекционные заболевания, вирусные заболевания, гипертония, болезни сердца, диабет, холецистит, желчекаменная болезнь, аппендицит, эндокринные заболевания, падения, травмы) 9. Роды (нормальные, досрочные, срочные, стремительные, затяжные, обезвоженные, недоношенный плод, кесарево сечение) 10. Стимуляция (механическая, химическая, электростимуляция) 11. 1 крик: был / не был 12. Асфиксия: белая / синяя 13. Резус-фактор: отрицательный, совместимость 14. Врождённые заболевания, травмы при родах _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 15. Вес _ _ _ _ _ рост _ _ _ _ _ _ ребёнка при рождении 16. Вскармливание (грудью, искусственное, смешанное). Кормление грудью до _ _ _ _ _ 17. Ранее развитие: держит голову (в норме с 2 мес.) с _ _ _ мес., сидит (в норме с 6 мес.) с _ _ _ мес, ползает (в норме с 5-6 мес.) с _ _ _ мес., стоит (в норме с 7-8 мес.) с _ _ _ мес., ходит ( в норме с 12-15 мес.) с _ _ _ мес., первые зубы в _ _ _ мес., к 1 году зубов _ _ _ _ 18. Перенесённые заболевания: до 1 года _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ после 1 года _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 19. Ранее речевое развитие: гуление (в норме с 3 мес.) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ лепет (в норме с 5 мес.) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ первые слова (в норме с 11 мес. – до года) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ фраза (в норме от 1 года 10 мес. до 2 лет) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ фразовая речь (в норме до 3, 5 лет) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 20. Речевая среда (речевая активность, не / использование жестов, общение со сверстниками, дефицит речевого общения, взрослые исправляют / не исправляют недостатки речи, понимание / не понимание речи окружающих, выполнение / не выполнение речевых инструкций, прерывалось / не прерывалось речевое развитие) 21. Занимался ли ребёнок с логопедом (да, нет, когда, сколько, результат) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 22. Отношение ребёнка к своему дефекту (переживает, не осознаёт, негативизм, принимает помощь) 23. Характер нарушения общей моторики (излишне подвижен, мало подвижен, беспокоен, суетлив, заторможен, нет координации движений, неповоротлив, нет своевременной переключаемости движений) 24. Ведущая рука: правая /левая, были /не были попытки переучивания 25. Мелкая моторика (достаточная /недостаточная, ограниченная, судороги, паралич) 26. Степень речевого контакта (легко и быстро, избирателен, негативизм) 27. Проявление заикания (приблизительное время появления, причины, проявления)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 28. Состояние слуха (норма, снижение слуха, тугоухость, глухота, кохлеарная имплантация) 29. Зрение (норма, близорукость, косоглазие, амблиопия, атрофия зрительного нерва, ограничение поля зрения) 30. Основной диагноз и заключение невропатолога_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
