За последние годы восстановительная реставрационная хирургия достигла значительных успехов в лечении стойких хронических стенозов гортани. Хирургическое вмешательство в данных случаях направлено на восстановление жизненно важной функции – дыхания. Одно из таких хирургических вмешательств при хронических паралитических стенозах гортани заключается в подслизистой резекции mmvocalis, латеральных групп мышц и голосовых отростков черпаловидных хрящей с обеих сторон, что позволяет получить максимальный просвет гортани и наиболее благоприятные условия для восстановления дыхательной функции.
Следствием такого оперативного вмешательства является нарушение голосовой функции или полная потеря голоса. Вольные, перенесшие подобную операцию, могут общаться с окружающими только шепотом. Средняя сила произнесения ими гласных – 40 дБ.
С целью восстановления голоса у этой категории больных нами была разработана методика лечебной фонопедии, которая основана на данных изучения компенсаторных возможностей гортани, экспериментального материала о механизмах фонации, а также на собственных исследованиях автора (Рулле, 1973, 1974, 1976).
Методика лечебной фонопедии в данном случае предусматривает:
– мобилизацию компенсаторных возможностей гортани;
– перестройку нарушенной вследствие операции голосовой функции;
– создание нового механизма голосообразования.
Курс лечебной фонопедии состоит из психотерапии, дыхательной терапии, механо– и фонотерапии.
Прежде чем начать психотерапию, необходимо четко представлять особенности психики и поведения больного с тяжелым длительным заболеванием и создать «психологический климат», способствующий восстановительному лечению на всех его этапах: диагностическом, лечебном, до и после хирургического вмешательства. Первоначально психотерапия проводится с целью подготовки больного к операции, для вселения в него уверенности в благополучном исходе хирургического лечения, создания бодрого настроения, ибо подавленное состояние снижает защитные силы организма, ухудшает течение болезни. Психотерапия проводится на протяжении всего курса лечения.
Ежедневно в сочетании с психотерапией до и после хирургического лечения с больными проводится дыхательная терапия как процедура общеукрепляющего характера. В отличие от других заболеваний гортани, например при односторонних парезах возвратного нерва, когда тренируется сила выдоха, основа дыхательной терапии при хронических стенозах гортани – это тренировка спокойного бесшумного вдоха и плавного удлиненного выдоха. Очень важно выработать спокойное плавное дыхание как до, так и после операции, чтобы исключить в дальнейшем кашлевой рефлекс, который может мешать заживлению послеоперационных ран. При трахеостоме, когда выключены естественные дыхательные пути, нарушается нервная регуляция процесса дыхания. Поэтому тренируется прежде всего носовой вдох и ротовой выдох. Проходя через нос, воздух согревается, очищается, увлажняется. При любой патологии гортани необходимо оберегать ее от охлаждений, пыли, а в особенности – после хирургического лечения.
Повседневный дыхательный тренинг через носовые ходы, при временно прикрытой трахеостоме, поддерживает возбуждение рефлексогенных зон верхних дыхательных путей и способствует процессу нормализации нервной регуляции дыхания. Кроме того, тренировка такого дыхания становится естественной подготовкой к воспитанию речевого дыхания, так как основной поток воздуха при говорении устремляется через рот.
Больному объясняется цель и значение каждого тренируемого упражнения, тогда задания усваиваются лучше и быстрее. Больному объясняется, что диафрагмальное дыхание является наиболее глубоким и полезным для жизнедеятельности всего организма. Для тренировки такого дыхания ему предлагается, лежа на спине, тренировать глубокий вдох с удлиненным выдохом. При тренировке пациент ощущает поднимание нижних отделов грудной клетки и стенки живота при вдохе, опускание их – при выдохе. Тренинг глубокого диафрагмального дыхания проводится лежа, сидя, стоя, при ходьбе, а затем – при дозированной физической нагрузке. Систематическое проведение дыхательной терапии в до– и послеоперационном периоде способствует быстрейшей нормализации дыхательной функции и служит подготовительным звеном в сложном процессе голосообразования.
Вслед за этим рекомендуется механо– и фонотерапия. В комплексе механотерапии большое место отводится активизации жевательной и глотательной мускулатуры. Для активизации жевательных и дыхательных мышц больному предлагается что-либо жевать: пищевую смолу, воск, желатин. С целью активизации мышц корня языка, которые непосредственно примыкают к гортани, больным даются двигательные упражнения языком – обязательно в вытянутом, а затем в вогнутом, в выпуклом, в поднятом, в опущенном и других положениях при закрытой ротовой полости и при ее раскрытии; затем переходят к движениям нижней челюстью вправо, влево, вверх, вниз до предела. Эти упражнения приводят в движение наружные мышцы шеи и гортани.
После такой активной мышечной подготовки отрабатывается артикуляторный рисунок гласных звуков [о], [у], обязательно в соединении со зрительно-слуховой имитацией. По данным рентгенографии язык при произнесении звука [о] по сравнению с положением покоя оттягивается назад, передняя треть спинки языка поднимается по направлению к мягкому нёбу. В связи с этим резонатор значительно удлиняется за счет передней части ротовой полости. При произнесении [о] артикулирует задняя треть спинки языка, поднимающаяся по направлению к мягкому нёбу. Движения задней стенки и корня языка способствуют двигательной активности вестибулярных складок. Поэтому работе над звуком [о] отводится первостепенное значение. Затем тренируется с больным звук [у]. Если после тренировки [о], [у] фонация их остается беззвучной и движения вестибулярных складок при ларингоскопии не определяется, остается предположить, что скорость потока воздуха через зияющую щель после операции велика и выравнивание давления происходит очень быстро, не успевая привести в движение вестибулярные складки.
В этих случаях больному рекомендуется упражнение, которое искусственно создает повышение подскладочного давления. Для этого предлагается полоскать глотку теплым раствором фурацилина или просто водой, с одновременным произнесением гортанного дрожащего увулярного звука [R]. При этом используется защитный механизм (активизация жомов гортани). Этим достигается максимальное смещение черпаловидных хрящей и вестибулярных складок в сторону их сближения, что способствует образованию достаточно громкого звука на первых же занятиях. Далее присоединяются гласные [о], [у]. Постепенно присоединяем гласные [а], [ы], [э], [и]:
R RR RRR RRRR
Rо Ry RoRy RyRo
Ra Rы Ra Rи
Ra Ro Ry Rы
Ro Rы Ra Rи
Затем к этим слогам присоединяется согласный звук [к]. При его произнесении струя воздуха с силой ударяется о мягкое нёбо:
RoK KRoK
RyK KRyK
RaK KRaK
RыK KRыK
RэK KRэK
RиK KRиK
В дальнейшем впереди слога присоединяются все согласные по порядку:
BRaK BRaK ГRaK ДRаК MRaK
BRoK BRoK TRoK ДRоК MRoK
BRyK BRyK ГRуК ДRyK MRyK
BRыK BRыK TRыK ДRыК МRыК
BRэK BRэK TRэK ДRэК MRэK
BRиK BRиK ГRиК ДRиK MRиK
Далее переходят к произнесению пословиц, чтению стихов, где звук [R] преобладает.
При чтении стихов отрабатывается продолжительность речевого выдоха. Физиологическое дыхание нормализуется после хирургического лечения. Речевое дыхание восстанавливается только в процессе тренировки. Сначала больному предлагается прочесть одну строчку на выдохе, затем две, три и все четыре, грассируя [R].
Бросая груды тел на груду,
Шары чугунные повсюду
Меж ними прыгают, разят.
Прах роют и в крови шипят.
Швед, русский – колет, рубит, режет.
Бой барабанный, крики, скрежет,
Гром пушек, топот. Ржанье, стон,
И смерть, и ад со всех сторон.
(А. С. Пушкин, Полтава)
Необходимо тренировать не только длительность, но и равномерность речевого выдоха. Очень важно научить больного задерживать выдох так, чтобы он весь не «вылетел» на первом же слоге. По мере улучшения звучания голоса упражнения усложняются.
Так как в образовании звуков участвует не только гортань, а весь нервно-мышечный речевой аппарат в целом, то в нашей работе большое внимание отводится двигательно-артикуляторным упражнениям в соединении с активными движениями и ритмикой.
Широкое включение двигательного анализатора значительно ускоряло появление голоса и положительно сказывалось на его качестве.
При получении у больного звучного голоса необходимо работать над его модуляцией. Модуляция голоса нормализуется медленно. С больными необходимо тренировать произнесение отдельных гласных фонем в низкой, средней и высокой тональности, а затем в сочетании с согласными. Больные после тренировки легко произносят звуки в низкой и средней тональности. Произнесение звуков в высокой тональности восстанавливается обычно медленнее. Для развития различной модуляции голоса предлагаются упражнения с постепенным увеличением громкости голоса при счете 123456789 10 987654321, а затем с постепенным понижением голоса. В дальнейшем проводится работа над междометиями, которые пациент произносит с различной интонацией. Если при произнесении различных междометий эмоциональные интонации не получаются, используются отдельные тексты басен с чередованием повествовательной, восклицательной и вопросительной интонаций.
У некоторых больных после операции иногда страдает разборчивость речи, например, звонкие согласные произносятся как глухие ([б] как [п]). В связи с этим проводится тренировка длительности звучания фонем с нужным артикуляторным положением губ, с правильным укладом корня, стенок и поверхности языка, после чего произнесение звуков осуществляется верно.
Применяя вышеизложенные приемы лечебной фонопедии, удается после 15-18 сеансов восстановить голос у большинства больных. Голосообразование происходит за счет подвижности черпаловидных хрящей и смыкания вестибулярных складок. При ларин-гостробоскопии выявляются движения вестибулярных складок преимущественно с легкими поперечными подергиваниями их. Голос у больных хриплый, но достаточно громкий для речевого общения с окружающими. Средняя сила голоса после лечения 52-54 дБ.
Объективным показателем эффективности предлагаемого фонопедического лечения служили данные акустического анализа голоса. Голос исследовался после операции ларингопластики до и после проведения фонотерапии. У всех больных отмечался средний прирост силы голоса после лечения, равный 14 дБ. Динамический диапазон голоса находился в пределах от 3 до 8 дБ. Голос становился громким, достаточно модулированным и вполне пригодным для трудовой деятельности.
Анализируя результаты лечения этих больных (появление голоса за счет механизма вестибулярных складок), важно подчеркнуть, что перестройка нарушенной голосовой функции и компенсаторные возможности гортани зависят прежде всего от характера и объема операции. Так, при односторонней хордоэктомии (удаление голосовой мышцы и голосового отростка черпаловидного хряща только с одной стороны) перестройка голосовой функции по времени, силе и качеству звучания менее эффективна, чем при двусторонней хордоэктомии (подслизистой резекции голосовых мышц и голосовых отростков с обеих сторон). Это объясняется тем, что оставшаяся парализованная голосовая складка способствует образованию турбулентного потока воздуха, который мешает синхронному движению вестибулярных складок, а следовательно – голосообразованию (Крылов, 1971). При подслизистой резекции голосовых мышц и голосовых отростков черпаловидных хрящей с обеих сторон, прямая и сильная струя выдыхаемого воздуха приводит вестибулярные складки в движение без всяких помех. Дальнейшая координированная работа органов голосообразования, управляемая корой больших полушарий, совершенствует голосовые возможности вестибулярных складок.
Наиболее эффективная перестройка голосовой функции зависит не только от объема и характера проведенной операции, но и от правильного и умелого ведения больного в предоперационном периоде и на последующих этапах восстановительной терапии. Исследуя причины, приводящие к различным срокам восстановления голосовой функции, мы выделили факторы, содействующие и препятствующие перестройке механизма голосообразования. К основным факторам, содействующим восстановлению голоса, относятся:
• Психотерапевтическая подготовка больных к операции. Необходимо разъяснить больному, что следствием операции будет нарушение голоса. Это очень существенный момент психотерапевтической беседы, так как неподготовленность больного к исчезновению голоса после операции приводит к психотравме и различным функциональным наслоениям.
• Создание у больных отношения к себе как к человеку, не утратившему голос, а лишь временно лишенному возможности пользоваться им.
• Бережное отношение медперсонала к больному, как к человеку, у которого лишь затруднено речевое общение и который только временно лишен трудоспособности.
• Своевременное начало восстановительной терапии (дыхательная терапия, механо-и фонотерапии).
• Проведение всей восстановительной терапии на положительных эмоциях. Работая над восстановлением голоса, нужно очень осторожно указывать на его нарушения.
• Общность линии поведения всех лиц, окружающих больного, морально поддерживающих его. Уверенность окружающих в его выздоровлении.
• Демонстрация магнитофонных записей излечившихся после операции больных и восстановивших голосовую функцию.
К основным факторам, препятствующим восстановлению голоса, относятся:
• Недостаточная психотерапевтическая подготовка больного к операции.
• Послеоперационные осложнения, возникновение отечности, воспалительных процессов и т. д.
• Неправильное отношение медперсонала, способствующее образованию у больного отношения к себе как к инвалиду, потерявшему голос.
• Высказывание у постели больного или в его присутствии соображений о его состоянии, локализации и обширности операции.
• Публичные демонстрации нарушенного голоса больного с его обсуждением, а также использование на занятиях азбуки, детского словаря, картинок и т. п., вызывающее у больного отрицательные эмоции
• Длительное затягивание сроков восстановительной работы и нерегулярные занятия по восстановительной терапии.
Все эти факторы легко устранимы при проведении соответствующей подготовки среднего и младшего персонала, однако наличие их мешает восстановительной работе.
