Продолжение статьи "Восстановление голоса при паралитических состояниях гортани".

          В последние годы увеличилось количество больных с расстройствами голосовой и дыхательной функций, обусловленными параличами и парезами возвратного нерва токсического и травматического происхождения. Больные с таким заболеванием жалуются на охриплость, быструю утомляемость при разговоре, затрудненное дыхание. В настоящее время разработано много методов лечения этих больных: медикаментозный, хирургический, экстра и эндоларингеальная электростимуляция и др. Однако больным, страдающим некоторыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, вышеуказанные методы противопоказаны. В этих случаях единственным способом восстановления утраченной функции является лечебная фонопедия.
          Как известно, при голосообразовании для возбуждения и поддержания колебаний голосовых складок требуется создание избыточного подсвязочного давления. Выравнивание давлений приводит к прекращению колебаний и выключению голоса. Для возбуждения и поддержания колебания голосовых складок при паретических их состояниях необходимо подсвязочное давление и сила воздушного потока значительно большей величины. С этой целью нами предлагался звуковой тренинг при плавном произнесении взрывных согласных (смычных), так как при их произнесении удерживается утечка воздуха за счет смыкания верхних отделов речевого тракта. При размыкании рта давление в ротовой полости становится равным атмосферному, в результате чего создается значительный перепад давлений в области гортани.
          Далее следует звуковой тренинг, который включает резкое, на твердой атаке, произнесение увулярных, грассирующих звуков. Эти звуки не только способствуют созданию избыточного подсвязочного давления, но и удерживают прерывистость и силу воздушного потока, который, по нашим данным (1974), обеспечивает поддержание колебательного процесса и активизацию внутригортанных мышц.
          Методика лечебной фонопедии, применяемая для восстановления голоса при односторонних парезах возвратного нерва, включает психотерапию, активизацию речеобразующих органов, дыхательного тренинга и звукового тренинга, состоящего преимущественно из увулярных грассирующих звуков.
          Лечебная фонопедия начинается сразу же со дня установления диагноза. На прохождении всего лечебного курса значительное место отводится психотерапии. Больные с длительным нарушением функции, особенно лечившиеся безуспешно, скептически относятся к лечению. Задачи психотерапии сводятся к использованию положительных и сильных сторон характера больного, к мобилизации внутренних сил, пробуждению действенного желания преодолеть болезнь, к организации воли, мышления и всех психических процессов больного для восстановления голосовой функции. Психотерапия проводится и для снятия порочных психогенных установок больного, мешающих восстановлению голоса. При этом очень много зависит от того, удастся ли на первых же занятиях убедить пациента в возможности восстановления нарушенной функции голосообразования, научить правильному осознанному восприятию предлагаемого материала.
          Большое значение придается активному участию его в процессе лечения. Объяснение цели и значения каждого предлагаемого упражнения строится в зависимости от психологических особенностей больного, типа его нервной деятельности, интеллектуального развития, характера и давности заболевания. Так, например, перед дыхательным тренингом больному объясняется, что для правильной работы дыхательного аппарата в голосообразовании надо иметь натренированную дыхательную мускулатуру и для этой цели ему предлагается дыхательная гимнастика, которая помогает повысить жизненную емкость легких, увеличить подвижность брюшных мышц, диафрагмы и грудной клетки.
          Упражнения для дыхательной гимнастики многообразны. В их комплекс входят упражнения на длительность, интенсивность и прерывистость выдоха. Дыхательный тренинг проводится в следующем порядке. Прежде всего больному объясняется, что сила голоса зависит от размаха колебания голосовых складок, а размах – от силы и давления выдыхаемой воздушной струи. Сила выдоха необходима как энергетическая база для колебания голосовых складок. Больной, сидя за столом, отрабатывает силу выдоха, сдувая сначала различные легкие предметы (небольшие шарики), а затем – более тяжелые с постепенным увеличением расстояния до предмета. Затем отрабатывается диафрагмальное дыхание (процедура описана в статье «Методика работы фонопеда после хирургического лечения стеноза гортани»).
          Следующее упражнение – тренировка интенсивного прерывистого выдоха с включением звука [р]. Больному предлагается изобразить дровосека. Двумя руками больной берет воображаемый топор, поднимает его над головой легко и глубоко вдыхая носом и с коротким, но шумным выдохом через рот опускает туловище и руки вниз, имитируя удар по полену, с произнесением резко: «Раз!». Затем тренируется удлиненный речевой выдох. Это достигается увеличением количества слогов в произнесенном тексте. Подробнее об этом будет говориться ниже при описании звукового тренинга.
          Кроме того, следует научить больного произвольно управлять дыханием, распределять воздух, задерживать его в процессе голосоведения, постепенно увеличивая количество слов, произносимых на одном выдохе; нельзя говорить на резервном выдохе. На первых же занятиях дыхательного тренинга присоединяем звуковой комплекс, произносимый на твердой атаке голосообразования. Дыхательный тренинг следует проводить 10-20 раз в день, увеличивая время тренировки с 3 до 15 минут.
          Одновременно с дыхательным проводится двигательный тренинг мышц шеи и гортани и всей речедвигательной мускулатуры. Основные упражнения двигательного тренинга:
          1. Интенсивные движения нижней челюстью влево, вправо, вниз 15-20 раз по несколько раз в день.
          2. Наклон головы вперед при скрещенных пальцах рук, фиксированных на затылке, и выпрямление головы (20-30 раз).
          3. Поворот головы в сторону при вдохе и возвращение в исходное положение при выдохе.
          4. Круговые упражнения языком по внутренней поверхности зубов (20-30 раз).
          5. Растягивание губ влево, вправо.
          6. Круговые вращения головы.
          Кроме того, может быть применен ряд других упражнений, тонизирующих шейную и гортанную мускулатуру. Каждое из этих упражнений проделать от 20 до 30 раз за сеанс.
          Иногда упражнения двигательного тренинга не приводят к нужной активности мышц шеи и гортани. В этом случае подключается массаж. Массаж проводится по обеим сторонам наружной поверхности гортани кончиками пальцев обеих рук по направлению вверх, вниз. Если правая рука массирует гортань по направлению вверх, то левая одновременно массирует в противоположном направлении.
          Область подъязычной кости массируется круговыми движениями пальцев обеих рук до легкой гиперемии кожных покровов. Массаж гортани осуществляется только кончиками пальцев. Дыхательные и двигательные упражнения, а также массаж гортани активизируют работу мышц, улучшают крово– и лимфообращение, обмен веществ в мышечной ткани.
          Движение голосообразующих органов и аэродинамические процессы в голосовом тракте являются частью многоступенчатого механизма речеобразования и активизация их может быть плодотворной лишь при учете их взаимодействия и взаимовлияния.

          Для активизации внутренних мышц гортани предлагается специальный комплекс звуковых упражнений с грассирующим, увулярным [R], произносимым обязательно на твердой атаке голосообразования. При этом больному предлагается звук направлять не к передним зубам, как при произнесении обычного [р], а кзади к маленькому язычку. Увулярный звук, грассирующий и вибрирующий, механически активизирует внутригортанные мышцы. Так как в русском языке нет гортанного увулярного [R], многие больные не сразу могут произнести его, и тогда предлагается произносить данный звук, имитируя полоскание глотки. После тренировки такого вибрирующего увулярного [R] необходимо присоединять к нему гласные в следующем порядке:
          (R)a, (R)o, (R)y, (R)и, (R)э, (R)и –
          Затем надо присоединять согласные и по мере улучшения звучания усложнять упражнения с учетом степени их трудности. Причем, усваивая новое упражнение, следует постоянно возвращаться к старым. Ведь приобретенные голосовые навыки – это сложная цепь условных рефлексов. Долгие перерывы ведут к их угасанию, к исчезновению навыка. Упражнения выполняются под строгим контролем фонопеда. С первых же занятий рекомендуется воспитать у больного умение слушать себя и замечать свои ошибки, тогда упражнения можно давать и на дом для самостоятельной работы. В процессе тренировки усложняем звуковой тренинг, включая стихотворный текст с этим же увулярным [р]. Например:
          Па(р)а барабанов
          Па(р)а барабанов
          Па(р)а ба(р)абанов
          Била бурю
          Па(р)а ба(р)абанов
          Пар(р)а ба(р)абавов
          Пар(р)а ба(р)абанов
          Била бой
          (И. Сельвинский)
          Упражнения проделываются одновременно с движениями руки. В тренируемом отрывке при произнесении каждого первого слова строки рука сгибается в локтевом суставе и прижимается к плечу; при произнесении второго слова рука разгибается и интенсивно бросается вниз.
          По мере тренировки речевого выдоха на длительность, вначале произносится только первая строчка на выдохе, затем две строчки, три и, наконец, все четыре.
          (Р)аскатистый «ЭР» – не напрасно «соно(р)ный»
          (Р)ычит и (р)окочет в (р)аботе упо(р)ной!
          Бьет бу(р)ю и бой ба(р)абан б(р)авый «БЭ»
          П(р)ишел поп(р)осить быть потише звук «Пэ».
          Если предложенное упражнение у больного не получается, не следует заставлять произносить его, лучше предложить другое упражнение, преследующее те же цели. Для этого необходимо иметь запасные упражнения. Тренируем их с больными, и те, которые более верно и легко получаются, надо закреплять повторением не менее 15-20 раз. Упражнение, которое нормализовало звучание, вызывает у больных положительную эмоцию, и они радостно повторяют его несколько раз сами. Не надо останавливать больных. Как известно, при эмоциональном возбуждении отмечается повышение общего мышечного тонуса и увеличение громкости голоса.
          Особое значение при работе над тембром и силой голоса надо придавать положению гортани, от которого, как считают некоторые авторы (Жинкин, 1958), зависит модуляция глоточной трубки. Суженная глоточная трубка усиливает мощность звука, поэтому больному с глухим голосом предлагается произносить звуки с несколько приподнятой головой и, следовательно, гортанью. Для произнесения низких звуков нужно придерживаться и низкого положения нижней челюсти, языка и степени натяжения гортанной мускулатуры. Низкое положение гортани фиксируется при произнесении гласного [у]. Отсюда полезными являются упражнения со звуком [у]. При произнесении гласного [у] (губы в хоботок) увеличивается длина ротовой полости, которая является одним из резонирующих звеньев многочисленной системы резонаторов.
          У некоторых больных, имевших низкий голос, при поражении возвратного нерва меняются высота и тембр, голос при этом приобретает высокое звучание. Поэтому целесообразно тренировать у таких больных грудное резонирование звуков. Этого можно достичь произнесением следующих звуковых сочетаний с гласным [у]: (Р)у, Б(Р)у. Г(Р)у, Д(Р)у, М(Р)у, Т(Р)у, К(Р)у. При этом больной ощущает вибрацию грудной клетки рукой, прижатой к грудине. У обладателей высокого голоса, последний при поражении возвратного нерва становится более низким. Этим больным предлагается тренировать головное резонирование звуков, что достигается звукосочетаниями с гласным [и]: (Р)и, Б(Р)и, Г(Р)и, М(Р)и, Д(Р)и, и т. д. Гласный [и] приближает звук к головному резонатору.
          Голосоречевой тренинг предлагается проводить на резком произнесении звуков, то есть на твердой атаке. При такой форме голосообразования наблюдаются самый сильный выдох и наибольшее подсвязочное давление, которое часто достигает значительной величины. Эти два немаловажных фактора в голосообразовании необходимы для тренировки размаха колебаний голосовых связок.
   Применяя вышеизложенную методику лечебной фонопедии, удается восстановить или улучшить голосовую функцию при значительно меньшей продолжительности лечения (по сравнению с методом мягкой атаки звукообразования с комплексом взрывных согласных). Что касается продолжительности комплексного фонопедического лечения паретических состояний гортани, то она находится в прямой зависимости от давности пареза. При давности пареза до одного года, продолжительность курса у разных больных колеблется в пределах 20-25 дней. Голосовая функция восстанавливается (нормализуется) иногда за счет подвижности обеих голосовых складок, так как паретичная складка становится подвижной. В большинстве случаев восстановление голосовой функции происходит за счет компенсаторного механизма здоровой голосовой складки. При ларингоскопии наблюдается активность здоровой голосовой складки, которая при фонации переходит за серединную линию и полностью примыкает к пораженной. Объективным показателем успешности фонопедического лечения может служить прирост силы голоса. В этих случаях, как показал наш опыт, необходимо разъяснить больному механизм восстановления голоса.
          При проведении лечебной фонопедии наблюдаются достоверные сдвиги всех показателей функции внешнего и речевого дыхания и полное их восстановление. Субъективно больные (через длительные сроки после лечения) отмечали меньшую голосовую утомляемость; голос стал более ярким, звонким и сильным. Дыхание улучшилось.
          Предложенный метод лечебной фонопедии можно рекомендовать в клиническую практику для восстановления голосовой и дыхательной функции у больных с парезом возвратного нерва, он может быть проведен как в условиях стационара, так и поликлиники.