При ушибах головного мозга происходит разрушение мозгового вещества, пропитывание его кровью, до-вольно часто встречаются и переломы свода и основания черепа. Симптомы, характерные для сотрясения мозга, при ушибе мозга более выражены. Непосредственно после травмы могут дополнительно быть симп-томы нарушения чувствительности, глотания, речи, движений, возможны судороги.
Сдавление головного мозга наблюдается при вдавленных переломах костей черепа, при внутриче-репных гематомах (экстра– и субдуральных, внутримозговых, внутрижелудочковых), при отеке и набуха-нии мозга, что требует срочного оперативного вмешательства. Если при сотрясении и ушибе головного мозга соответ-ствующие симптомы появляются сразу после травмы, то при сдавливании мозга характерно постепен-ное ухудшение состояния после относительно светлого промежутка. Сдавление головного мозга обычно сочета-ется с ушибом мозга, переломом черепа, что почти полностью заполняет так называемый «светлый» про-межу-ток. Поэтому требуется внимательное наблюдение за динамикой клинической картины с тем, чтобы не про-пустить прояснения сознания – симптома перехода в состояние сдавления мозга. Спинномозговая пунк-ция позволяет установить повышение спинномозгового и черепномозгового давления. При повышенном внутричерепном давлении снижение спинномозгового давления свидетельствует о блокаде, что катастрофиче-ски усиливает сдавление мозга: наступает коматозное состояние, парез конечностей, паралич сфинктеров, пато-логическое дыхание и остановка его, упадок сердечной деятельности.
При сотрясении, ушибе и сдавлении мозга в случае нарушения дыхания и упадка сердечной дея-тель-ности назначается камфора, кофеин, лобелин, вдыхание кислорода и т.п. Особое внимание уделяется дегид-ратационной терапии: глюкоза, хлорид натрия, уротропин, сернокислая магнезия и т.п., в тяжелых случаях при резком повышении внутричерепного давления – спинномозговая пункция (осторожно выпускается 8-10 мл ликвора). В стационаре при ушибе и сдавлении мозга необходима операция по удалению гематомы, при кровотечении – коагуляция или перевязка сосудов, повторные спинномозговые пункции, реанимационные меро-приятия. По показаниям применяют седативные средства, очистительные клизмы – при парезах кишеч-ника, катетеризацию – при задержке мочи, парэнтеральное питание – при отсутствии сознания. При осложнении че-репномозговых проникающих ранений гнойной инфекцией необходима антибиотикотерапия и назначение сульфаниламидных препаратов.
Последствия ранений шеи могут быть смертельными. Так, при ранении сонной артерии необходимо не-медленное пальцевое прижатие, затем наложение специальной давящей повязки. При ранении крупных вен шеи возникает опасность воздушной эмболии. Повреждение блуждающего нерва приводит к серьезным расс-тройствам сердечной деятельности и дыхания.
Наряду с повреждением сосудов часто наблюдаются повреждения глотки, гортани, пищевода или трахеи. При таких комбинированных ранениях шеи в той или иной степени выражены следующие симптомы: боли при глотании, кровавая слюна, дыхательная и сердечная недостаточность, признаки малокровия (бледность, холодный пот и др.), при воздушной эмболии – свистящий звук при вдохе, при выдохе – выделение пенистой крови из раны. При нарушении дыхания за счет западения языка, а также во время проведения искусствен-ного дыхания язык удерживается языкодержателем или фиксируется. Наряду с наложением асеп-тической повязки при ранениях шеи нередко требуется тампонада раны, при ранах гортани и трахеи с приз-наками удушья – введение трахеостомической трубки (операция «горлосечения"). Необходимо принять меры, чтобы в дыхательные пути не попала кровь из раны, рвотные массы, слизь. Так, для оттока крови, слизи, слюны через рану рекомендуется сидячее положение с наклоненной вниз головой.
Ранения грудной клетки делятся на непроникающие (с возможным повреждением межреберных со-судов, нервов, ребер, но без повреждения плевры) и проникающие (с повреждением плевры). При соче-тании ра-нения с ушибом грудной клетки возможны разрывы легочной ткани, плевры, переломы ребер и др., что мо-жет привести к расстройству дыхания вплоть до его остановки, при травмировании нервных окончаний сре-достения, сосудов сердца – к нарушению работы сердца, возможно внезапное прекращение сердечной дея-тель-ности. Возможен и ряд других опасных осложнений: шок, эмболия, тромбоз сосудов, в более позднем периоде – гнойное воспаление тканей, плеврит, абсцессы, бронхиальные свищи, отек легкого и др., что зача-стую требует проведения сложных операций. Так, воздушная и жировая эмболия легочных сосудов может привести к смерти от асфиксии.
При кровотечениях из межреберных артерий и из внутренних грудных артерий необходимо, по-воз-мож-ности, перевязать их, провести тампонаду кровоточащей раны или наложить давящую повязку.
При ранениях грудной клетки очень часто развивается пневмо– и гемоторакс. При пневмотораксе в плев-ральной полости находится воздух за счет проникновения его через рану грудной клетки или через рану в легком.
При открытом пневмотораксе во время вдоха происходит спадение легкого (ателектаз) и смещение сре-достения и, соответственно, сердца в сторону неповрежденного легкого. Такое перемещение средостения и спадение пораженного легкого часто сопровождается шоком за счет перераздражения блуждающего нерва и легочно-сердечной недостаточности. При кардио-пульмональном шоке раненый беспокоен, испытывает страх, часто и поверхностно дышит, пульс учащен, артериальное давление снижается до критических величин (до 70 мм рт. ст.), на лице холодный липкий пот. При открытом пневмотораксе вхождение и выхождение воз-духа в плевральной полости сопровождается шумом, свистом и хлюпаньем в ране (характерные симптомы), при выдохе выделяется пенистая кровь. Вокруг раны нередко наблюдается подкожная эмфизема, так как скопившийся воздух из плевральной полости проникает в подкожную клетчатку. Признаками подкожной эмфиземы являются припухлость и крепитация при надавливании кожи. При открытом пневмотораксе экс-тренная помощь заключается в наложении герметичной (окклюзионной) повязки на рану грудной клетки с использованием липкого пластыря, полиэтиленовой пленки, клеенки и т.п. Тем самым прекращается поступ-ление наружного воздуха в плевральную полость, то есть открытый пневмоторакс превращается в закрытый.
В дальнейшем проводятся противошоковые мероприятия: вагосимпатическая новокаиновая блокада в об-ласти перекреста внутренней яремной вены с задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и бло-када межреберных нервов для прерывания болевых периферических импульсов, введение обезболивающих средств (промедола, пантопона и др.), сердечно-сосудистых средств (камфоры, кордиамина и др.), пере-ливание крови и кровезаменителей, для борьбы с гипоксией рекомендуется систематическая дача увлаж-нен-ного кислорода. В критических случаях необходим массаж сердца и искусственное дыхание. Из числа обез-боливающих средств не рекомендуется использовать морфин, так как он угнетает дыхание, вводить большой объем жидкостей (в связи с угрозой отека легкого), делать искусственное дыхание и вентиляцию легких без отсасывания слизи, крови из верхних дыхательных путей, при переломах ребер (чтобы не уси-лить шоковые реакции).
При открытом пневмотораксе оперативное вмешательство заключается в следующем: осуществляется пер-вичная хирургическая обработка раны, перевязка кровоточащих сосудов, используются кровоостанавли-вающие средства (сыворотка, желатин, хлористый кальций, викасол и др.), зашивание плевральной по-ло-сти, ушивание раны, наложение повязки, вводится противостолбнячная сыворотка, для профилактики гной-ной инфекции – антибиотики, в том числе и в плевральную полость, сульфаниламидные препараты. При ранах грудной клетки с большим дефектом передней грудной стенки рекомендуется пластика диафрагмой или за-крытие дефекта путем подшивания легочной ткани к краям раны, в дальнейшем проводится кожная плас-тика краев раны. Для уменьшения кашля применяют кодеин, дионин и др.
При проникающем ранении плевральной полости с повреждением крупных сосудов легкого (легоч-ная ар-терия и легочная вена), межреберной и внутренней грудных артерий, а также вследствие ранения сломанным ребром легочной паренхимы и в некоторых других случаях в плевральной полости может накап-ливаться большое количество крови (открытый пневмогемоторакс). Нарастающее скопление крови пре-пятствует пол-ному расправлению легкого при вдохе, что приводит к дыхательной недостаточности. Характер-ными симпто-мами являются притупление перкуторного звука в нижних частях плевральной полости за счет скопления там крови (это подтверждается при рентгеноскопии и рентгенографии), ослабление дыхатель-ных шумов на сто-роне пораженного легкого.
Кровотечение из легочной паренхимы останавливается наложением швов, применением гемостатиче-ских препаратов, переливанием крови и кровезаменителей. При большом скоплении крови периодически необхо-димо производить плевральные пункции под контролем рентгена для отсасывания крови, для профи-лактики гнойного воспаления в плевральную полость перед удалением иглы вводятся антибиотики.
При прогрессирующем закрытом пневмогемотораксе, когда воздух не выходит наружу из раны, по-стра-давший жалуется на удушье, сильные боли даже при поверхностном дыхании, чувство боязни последую-щего вдоха, головокружение, пелену, сетку или «мушки» перед глазами, кожные покровы бледные, губы синюш-ные (цианотичные), отмечается холодный пот, дыхание частое и поверхностное, наблюдается уча-щение и ослабление пульса, в последующем происходит набухание вен шеи, цианоз лица, подкожная эмфи-зема от места ранения распространяется на шею и лицо, затем и на другие части тела (живот, бедра, поло-вые органы), распространение эмфиземы в средостение грозит тампонадой и остановкой сердца.
Неотложная помощь заключается в ингаляции кислорода, обезболивании (лучше наркоз). В ле-чебном учреждении дают глубокий наркоз и переходят на управляемое искусственное дыхание. При нараста-нии симптомов эмфиземы средостения необходимо вскрытие верхней части средостения. Рекомендуется кла-пан-ный дренаж: через рану грудной клетки в плевральную полость вставляется трубка с надетым на наруж-ный конец клапаном в виде разрезанного резинового пальца, при каждом выдохе воздух из плевральной поло-сти выходит через дренажную трубку, при вдохе наружный воздух не может проникнуть в плевральную по-лость, поскольку клапан спадается. При обширной подкожной эмфиземе иногда приходится делать кожные раз-резы.
Еще более тяжело протекает клапанный (вентильный, напряженный) пневмоторакс. При повреж-дении легочной ткани она при выдохе может закрывать как клапан бронхи и раневое отверстие грудной клетки. Поступающие в плевральную полость через бронхи и через раневое отверстие при каждом вдохе но-вые пор-ции воздуха все больше поджимают легкое и смещают средостение в здоровую сторону. Сдавление сердца ведет к нарушению его сократительной способности, артериальное давление падает до критических цифр. Параллельно с этим наблюдается резкая легочная недостаточность (подобная при закрытом пневмо-гемото-раксе), прогрессивное распространение до угрожающих размеров подкожной эмфиземы. Характер-ным симп-томом клапанного пневмоторакса является прослушивание в области раны звуков входящего воз-духа в плев-ральную полость при вдохе, при выдохе никаких дыхательных шумов нет.
Неотложная помощь состоит прежде всего в выпуске воздуха из плевральной полости: плевральные пунк-ции, еще лучше закрытое дренирование с опусканием дистального конца резиновой трубки под воду. В остальном лечение мало отличается от лечения закрытого и открытого пневмогемоторакса.
При обширных ранениях грудной клетки, открытом и клапанном пневмотораксе в той или иной сте-пени возникает опасность инфицирования грудной полости, средостения, легких. Крайне опасен отек легкого, когда вследствие разрушения легочной ткани, нарушения вентиляции легких при воспалительных процессах, увеличении проницаемости капилляров при гипоксии, а также за счет нарушения водного обмена в альвеолах скапливается жидкий эксудат и легкое как бы тонет в собственных выделениях, что может привести к гибели от асфиксии. Наиболее характерными признаками отека легкого являются затрудненное клокочущее дыхание с влажными хрипами, кашель, резкая дыхательная недостаточность, нарушение сердечной деятельности. Ле-чение заключается во вдыхании кислорода, обезболивании, введении литических смесей, отхаркивающих препаратов, атропина (способствует осушению легочной ткани), отсасывании содержимого верхних дыха-тельных путей, введении гипертонических растворов глюкозы и хлористого натрия, способствующих дегидра-тизации.
Ранения сердца и перикарда часто сопровождаются ранениями плевры и легкого, в ряде случаях ра-нением и других органов. Признаками ранения сердца являются чувство беспокойства и страха, боль и дав-ление в области сердца, слабость, головокружение, чувство нехватки воздуха, частое и поверхностное дыха-ние, полу-обморочное и бессознательное состояние, бледность кожных покровов и цианоз слизистых оболочек и под-ногтевых пространств. Указанные явления обусловливаются анемией в связи с массивным кровотече-нием из сердца в перикард, а при ранении перикарда – в плевральную полость. Кровь, излившаяся в перикард, сдавли-вает крупные венозные сосуды и препятствует поступлению венозной крови в сердце, мешает выталки-ванию ее в легкие, где должно происходить обогащение крови кислородом (артериализация крови). В результате этого затрудняется дыхание, нарушаются окислительные процессы и артериальное питание всех органов и тканей. Артериальное давление понижается до 70-80 мм рт. ст., пульс учащается до 120-140 ударов в минуту. Кровь, излившаяся в перикард, увеличивает перкуторную сердечную тупость (один из характер-ных симпто-мов ранения сердца, который может быть подтвержден рентгеном). Тоны сердца проводятся плохо, сердеч-ный толчок зачастую не ощущается.
При симптомах угрожающего жизни кровотечения и тампонады сердца (падение артериального давления, прогрессивное учащение пульса, дыхательная недостаточность и др.) показано оперативное вме-шательство под общим наркозом. Выпячивание и напряженность перикарда, просвечивание через перикард крови темного цвета, незначительная передаточная пульсация сердца подтверждают диагноз ранения и тампо-нады сердца. После разреза перикарда на раневое отверстие сердца накладывается шов. Из перикарда удаля-ются сгустки крови с помощью марлевых салфеток или шариков, смоченных в горячем физиологическом растворе. Пери-кард ушивается частично с тем, чтобы раневой эксудат дренировался в плевральную полость. Рана грудной клетки зашивается наглухо с вставленной резиновой трубкой, соединенной с подводным дрена-жем (на 2 суток). Разумеется, в процессе операции проводятся соответствующие неотложные мероприятия при повреж-дении легкого, плевры, диафрагмы, сосудов и др.
Наряду с остановкой кровотечения из раны сердца или других органов, необходимо восстановление кро-вопотери. Если несмотря на внутривенное переливание крови артериальное давление остается на низких цифрах, то рекомендуется внутриартериальное переливание, параллельно целесообразно переливать кровеза-менители, вводить сердечные средства.
При ранениях сердца в ситуациях, менее опасных для жизни, неотложная помощь состоит в наложе-нии асептической повязки на рану, введении наркотических и обезболивающих веществ, переливании крови, кро-везаменителей и т.д.
Ранения живота могут быть непроникающими (повреждена только брюшная стенка, забрюшинная клет-чатка или внебрюшинно расположенные отделы кишечника, почка, мочевой пузырь) и проникающими – с повреждением пристеночной брюшины.
При ранении органов и сосудов брюшной полости происходит внутрибрюшинное кровотечение, при-водя-щее к острому малокровию, поскольку кровотечение редко останавливается самостоятельно. Наряду с крово-течением в брюшную полость из раненного органа изливается его содержимое (как правило, инфициро-ван-ное), что вызывает перитонит (воспаление брюшины). Через раневое отверстие брюшной стенки иногда могут выпадать внутренние органы (обычно сальник и петли тонкого кишечника).
Ранения органов забрюшинного пространства иногда приводят к обширным гематомам, которые при на-гноении могут привести к перитониту, возможна паралитическая непроходимость кишечника.
Помимо ран живота могут быть и закрытые травмы с разрывом полых и паренхиматозных органов, что ведет к таким же последствиям, что и их непосредственное ранение.
Чаще всего при ранениях и травмах живота наблюдается травматический шок. Если через 1-3 часа, не-смотря на проведение противошоковых мероприятий, явления травматического шока не проходят, то можно предположить, что внутреннее кровотечение продолжается и необходимо делать операцию. Боли в животе, локализованное или разлитое защитное напряжение мышц брюшной стенки (доскообразный живот), бо-лезненность при пальпации (ощупывании), симптом Щеткина-Блюмберга (медленное надавливание рукой на брюшную стенку вызывает резкую боль в момент быстрого отнятия руки от живота), тошнота и нередко рвота, жажда, сухость языка и слизистых оболочек, бледность кожных покровов, холодный пот, учащенный пульс слабого наполнения, низкое артериальное давление, учащенное дыхание (причем брюш-ная стенка вследствие щажения не участвует в дыхании), изменения в составе крови (уменьшение гемог-лобина и эри-троцитов, лейкоцитоз) – все это свидетельствует о катастрофическом положении в брюшной по-лости. При кровотечениях, разрывах органов брюшной полости кровь и излившееся содержимое заполняют отлогие места брюшной полости и в первую очередь в соответствующей половине: повреждение печени – справа, селезенки – слева, мочевого пузыря – внизу, что определяется по притуплению звука при перкус-сии (простукивании пальцем брюшной стенки), введенный в прямую кишку палец ощущает нависание брюшины за счет скопле-ния крови, кишечного и другого содержимого. Вследствие скопления газов, вышед-ших из травмированного кишечника или желудка, над печенью уменьшается или исчезает печеночная ту-пость. При ранении и травме почки к указанным симптомам присоединяется задержка мочеиспускания, гема-турия (кровь в моче), за счет кровоизлияния – припухлость в поясничной области (урогематома).
Усиление в дальнейшем болей, тошноты и рвоты нередко с примесью желчи, икота, вздутие живота, за-держка стула, газов и мочи, ослабление кишечной перистальтики и кишечных шумов, повышение темпера-туры тела – с большой вероятностью свидетельствуют о развитии перитонита. В любой ситуации – будь то про-должающееся внутреннее кровотечение или перитонит, – необходима операция. Рентгенологические, ультразву-ковые, радионуклидные и лабораторные исследования, диагностический прокол брюшной полости (лапаро-центоз), лапароскопия (осмотр через тонкую оптическую трубку, введенную в брюшную полость) явля-ются надежными методами подтверждения диагноза и уточнения характера повреждения органов брюшной поло-сти.
Осложнениями, приводящими к смертельному исходу при ранениях и травмах брюшной полости, яв-ля-ются шок, перитонит, невосполнимая кpовопотеpя, тpомбоз и эмболия аpтеpий, остpая сеpдечная и дыха-тель-ная недостаточность, пневмония, сепсис.
Принципиальных отличий неотложной помощи и хиpуpгического лечения закpытых и откpытых тpавм оpганов бpюшной полости нет.
Впpавлять выпавшие внутpенности запpещается, их обеpтывают салфеткой, смоченной теплым изото-ниче-ским pаствоpом хлоpида натpия, накладывают повязку, укpывают одеялом. Раненым в живот до опеpа-ции нельзя пить и есть, пpименять слабительные, наpкотические сpедства, делать клизмы.
Повpеждение оpганов бpюшной полости сопpовождается чаще всего наpушением функциониpования жиз-ненно важных систем: центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем и др. При тяжелом шоке отмечается нарушение дыхательной и сердечной деятельности, в связи с чем показана искусственная вентиляция легких, применение сердечных средств. Очень важно быстро восполнить объем потерянной крови: при неэффективном внутривенном переливании крови переходят на внутриартериальный способ. Наряду с переливанием крови применяют белковые (альбумин, протеин и пр.) и небелковые (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль) кровезаменители, электролитные растворы (изотонический раствор хлорида натрия и др.). Перед операцией необходимо провести зондирование желудка и отсасыва-ние его содержимого, опорожнение мочевого пузыря.
Характер оперативных манипуляций различен и зависит от обнаруженной патологии. Операция должна обеспечить хороший доступ к поврежденному органу. При хирургической обработке выполняются следующие основные действия: тщательный гемостаз (остановка кровотечения), устранение источников поступления в брюшную полость содержимого желудка, кишечника, желчи, мочи, удаление из раны и брюш-ной полости сгустков крови, грязи, инородных предметов, омертвевших тканей, эксудата и других возмож-ных источников перитонита, удаление нежизнеспособных участков органов (резекция), восстановление нормального кровя-ного питания, проходимости органов, в ряде случаев тампонада поврежденного участка органа сальником на ножке, промывание брюшной полости большим количеством изотонического раствора хлористого натрия, фурацилином, тщательное осушивание брюшной полости, широкое дренирование, введе-ние в брюшную по-лость антибиотиков широкого спектра действия (мономицин, неомицин, канамицин, ме-тициллин, оксациллин и др.), ушивание раны. Для профилактики и лечения перитонита вставляют микроирригатор для введения антибиотиков.
При повреждении забрюшинно расположенных органов необходимо вскрыть брюшину, удалить сгустки крови, остановить кровотечение, наложить шов на брюшину, дренировать забрю-шинную клетчатку через поясничный доступ.
В послеоперационном периоде в течение суток нельзя пить, для профилактики легочных осложнений ре-комендуется вдыхание кислорода, при выраженных болях применяют наркотики, важное значение имеет парэнтеральное питание наиболее питательными и легкоусвояемыми веществами (жировые эмульсии и смеси аминокислот), рекомендуется вводить анаболические гормоны (неробол, ретаболин), для устранения нару-шения микроциркуляции трасилол, антикоагулянты, стероидные гормоны, витамины С и группы В.
Ранения позвоночника в зависимости от локализации часто приводят к нарушению чувствительности и движений по уровню повреждений, нарушению функций тазовых органов (задержка мочи и стула). Первая помощь наряду с наложением асептической повязки заключается в иммобилизации позвоночника, противо-шоковых мероприятиях (обезболивание, переливание крови и т.д.), применение сердечных средств, стиму-ляторов дыхания, при необходимости производится катетеризация мочевого пузыря, профилак-тика инфекци-онных осложнений, в частности, таких как пиелонефрит и уросепсис, пролежней. Специализи-рованная меди-цинская помощь состоит в скелетном вытяжении, вправлении вывихов позвонков, ламинэкто-мии (резекция отростков позвонков) и др.
Глава 3 МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМАХ
Травмой называется нарушение анатомической целости и функций органов и тканей при воз-действии внешних факторов: механических, химических, термических и др. Закрытые травмы – это поврежде-ния тканей и органов без нарушения целости кожи и слизистых оболочек. При травмах помимо местных поврежде-ний могут наблюдаться те или иные общие изменения в организме (нарушение сердечно-сосудистой и дыха-тельной деятельности, обмена веществ и др.). Чаще всего травмы вызываются непосредственным механиче-ским воздействием (удар, сдавление, растяжение).
При ушибах мягких тканей могут наблюдаться частичные разрушения подкожножировой клетчатки, мышц, сухожилий, мелких сосудов, нервов. Ушибы могут проявляться следующими признаками:
– припухлостью в месте ушиба за счет того, что стенки капилляров и мелких сосудов становятся про-ни-цаемыми для жидкой части крови, которая пропитывает окружающую клетчатку;
– появлением кровоподтека синего цвета через несколько часов после травмы (наиболее выраженного ко второму-третьему дню), постепенно окраска кожи меняется на зеленоватую и желтую, так как кровяные тельца и гемоглобин разрушаются, превращаясь в желтый пигмент;
– повышением температуры на участке травмы вследствие разрушения тканей, при больших гематомах воз-можно некоторое повышение общей температуры и увеличение лейкоцитов в крови;
– возможным затруднением движений и выраженной болезненностью в том или ином суставе (чаще за счет кровоизлияния в суставную полость), жидкость в суставе проявляется баллотированием надколен-ника и флюктуацией в области верхнего заворота суставной сумки;
– при ушибе и сдавлении гематомой нерва – нарушением двигательной и чувствительной функций, ти-пичных для конкретного нерва и уровня его повреждения;
– возможным разрывом мышечной фасции при сильном ударе и образованием мышечной грыжи.
Обширные гематомы представляют опасность вследствие возможного инфицирования и некроза.
Первая помощь и лечение при ушибах состоит в наложении давящей повязки от периферии к центру, местном приложении холода, возвышенном положении конечности, обеспечении покоя поврежденному участку тела (иммобилизация). Все это способствует спазму сосудов и уменьшению или прекращению из-лияния крови и лимфы в окружающие ткани и в полость сустава, уменьшению болей. При необходимости применяются обезболивающие средства, в том числе местное орошение кожи хлорэтилом.
Через 2-3 дня после травмы для более быстрого рассасывания кровоподтека рекомендуются тепловые про-цедуры, легкие движения в суставах, в более поздние сроки – массаж. Большие гематомы для профилак-тики их нагноения необходимо вскрывать и отсасывать содержимое, аналогично поступают и при кровоиз-лияниях в суставную полость, после пункции в полость сустава вводят антибиотики. Разумеется, после этого накла-дывают давящую повязку.
Ушибу могут сопутствовать другие более серьезные повреждения: растяжения и разрывы связок, вы-вихи, переломы. Повышенное внимание требуется при ушибах внутренних органов (мозг, почки, селезенка, печень, легкие, кишечник), которые могут привести к тяжелым и опасным для жизни нарушениям функций орга-низма.
Закрытые травмы черепа часто проявляются сотрясением и ушибом головного мозга. При сотрясении го-ловного мозга наблюдаются сосудистые расстройства (спазмы, кровоизлияния), гиперсекреция церебро-спи-нальной жидкости, отек и набухание мозговой ткани. Характерные симптомы: потеря сознания, тошнота, рвота, расстройство памяти (ретроградная амнезия), падение артериального давления, урежение пульса, нарушение дыхания, повышение внутричерепного давления. При ушибе (контузии) головного мозга на-ряду с симптомами, характерными для сотрясения, возникают признаки очагового поражения головного мозга: парезы (вялые параличи) и параличи конечностей, поражения черепномозговых нервов, эпилепти-ческие припадки и др., что связано с размозжением мозговой ткани в месте ушиба или на противоположной стороне за счет противоудара о кости черепа.
Лечение при сотрясении и ушибе головного мозга заключается прежде всего в дегидратационной те-рапии: гипертонические растворы глюкозы, сернокислой магнезии, введение мочевины, лазикса, маннитола, люм-бальные пункции с выпуском 8-10 мл ликвора (спинномозговой жидкости) и т.д. В случае упадка сердечной и дыхательной деятельности рекомендуется камфора, кофеин, лобелин, цититон, при возбуждении пора-женного – люминал, бромиды, хлоралгидрат. При продолжающемся внутримозговом кровотечении, про-грес-сирующем повышении внутричерепного давления. нарастании мозговых явлений показано оперативное вме-шательство по перевязке артерий мозга, остановке венозного кровотечения (чаще марлевыми шариками с теплым физиологическим раствором), удалении гематомы и сгустков крови.
При сильном ушибе грудной клетки может быть плевропульмональный шок, что требует соответ-ствующего лечения: вагосимпатическая новокаиновая блокада на шее, обезболивающие и сердечные средства, при необ-ходимости – переливание крови и кровезаменителей, вдыхание кислорода и искусственная вентиляция легких и др. Очень опасным является осложненный ушиб грудной клетки с разрывом легочной паренхимы с возмож-ными последующими гнойными воспалительными процессами (эмпиема плевры, медиастенит, аб-сцесс лег-кого, септическое состояние). Наиболее характерным признаком разрыва легкого является крово-харканье, кровотечение изо рта струйкой свидетельствует об угрожающем состоянии, требующем опера-тивного вмеша-тельства для остановки легочного кровотечения и даже резекции доли легкого.
При сильном ушибе живота также могут быть опасные повреждения внутренних органов, требующие срочной операции. Симптоматика зависит от того, какой орган брюшной полости поврежден (печень, селе-зенка, почки, кишечник, мочевой пузырь и др.). Общей при повреждения органов брюшной полости яв-ляется симптоматика острого живота: резкая боль, общая слабость, бледность лица, тошнота и рвота, рефлек-торное напряжение брюшной стенки, ограничение или отсутствие подвижности брюшной стенки при дыха-нии, симптом Щеткина-Блюмберга, возможно учащение пульса, снижение артериального давления и др. При закрытой травме органов брюшной полости нередко развивается травматический шок. Лабораторные данные (лейкоцитоз, уменьшение гемоглобина), рентгенологическая картина (свободный газ в брюшной полости между печенью и диафрагмой – при разрыве полого органа, снижение прозрачности в нижних отлогих местах брюшной полости – при внутрибрюшном кровотечении), лапороскопия и лапароцентез (обнаружение крови или эксудата) подтверждают диагноз повреждения органов брюшной полости, что является показанием к экстренной операции, суть которой – остановить кровотечение, устранить очаг перитонита, иссечь нежизнеспо-собные ткани, ушить разрывы органов, при необходимости произвести резекцию этих органов. Послеопера-ционное лечение должно быть направлено на борьбу с посттравматической анемией и перитонитом.
При сильном ушибе поясницы может быть разрыв почки, что сопровождается чаще всего травматиче-ским шоком, нарушением мочевыделения, появлением крови в моче, может быть мочевая инфильтрация или из-лияние мочи в брюшную полость, что ведет к развитию перитонита. Разрыв почки требует оперативного вме-шательства, а иногда и удаления травмированной почки.
Вывихом называется нарушение взаимосоприкосновения суставных поверхностей костей. Диагноз ставится на основании боли, деформации в области поврежденного сустава (западение и выстояние костей, смещение головки вывихнутой кости на необычное место), гематомы в области сустава (за счет разрыва суставной сумки, связок, окружающих мягких тканей, мелких сосудов), изменения относительной длины и направления оси вывихнутой кости, отсутствия движений в суставе. Характерным симптомом является пружинящее сопротивление при попытке отведения и приведения вывихнутой кости, фиксация кости в своем новом, вывихнутом состоянии. Рентгенологиче-ское исследо-вание подтверждает диагноз и дает возможность определить взаимоположение смещенных су-ставных поверх-ностей, что особенно важно для вправления вывиха.
Медицинская помощь заключается в уменьшении болей за счет холода на область поврежденного су-става, применения анальгетиков, иммобилизации, вправлении вывиха в лечебном учреждении. Вправление осу-ществляется после обезболивания новокаином в области сустава и расслабления мышц по методикам, разра-ботанным для конкретных вывихов. Необходимо проявлять большую осторожность при вправлении вывиха, так как он может сопровождаться трещинами и переломами костей (необходимо предварительное рентгено-логическое исследование). При застарелом вывихе, то есть своевременно не вправленном, в об-ласти сустава происходят рубцовые изменения, и для вправления вывиха необходимо оперативное вмешатель-ство. После вправления вывиха накладывается фиксирующая повязка или гипсовая лонгета на 6-10 и более дней.
Среди вывихов наиболее часто встречаются вывихи плеча. Один из наиболее распространенных спо-собов вправления заключается в следующем: прижатую к туловищу и согнутую в локте руку максимально повора-чивают наружу, затем, не разгибая руки в локте, поднимают ее к верху, потом плечо быстро поворачи-вают внутрь, заводя кисть на здоровую сторону надплечья.
При вывихе нижней челюсти, характеризующимся прежде всего невозможностью закрыть рот, вправ-ление удается без обезболивания и заключается в том, что два больших пальца рук оказывающего помощь оборачи-ваются салфетками, кладутся на зубы ближе к углам челюсти, нижняя челюсть этими руками оттяги-вается книзу, остальными пальцами обеих рук подбородок поднимается. Таким образом сдвигается нижняя челюсть и рот закрывается. После вправления челюсть подвязывается пращевидной повязкой на несколько дней для укрепления суставных сумок, уменьшения раскрытия рта и во избежание повторного вывиха. Пища прини-мается с помощью маленькой ложечки и в жидком виде.
После бывшего когда-то вывиха в связи со слабостью суставной капсулы возможен так называемый ?при-вычный? вывих, то есть склонность к повторным вывихам даже при незначительном насилии. Привычный вывих нередко вправляет сам пострадавший.
Растяжения связок, укрепляющих сустав, характеризуются резкими болями, значительным ограниче-нием подвижности в суставе, усилением болей при движениях в суставе, быстрым развитием отека или гема-томы в области травмы, возможным кровоизлиянием в полость сустава. Медицинская помощь при растяже-ниях свя-зок такая же, как и при ушибах.
При сильных растяжениях тканей могут быть разрывы связок, сухожилий, мышц, сосудов, нервных ство-лов, трещины кости и отрывы участков кости в местах прикрепления связок и сухожилий. Наиболее часто бывают разрывы связок голеностопного, коленного и значительно реже лучезапястного суставов. Растяжения связок и разрывы связочного аппарата позвоночника встречаются в шейном и поясничном отделах. При раз-рывах связочного аппарата сустава кровь часто попадает в полость сустава и образуется гемартроз: сустав заметно увеличивается в объеме, его контуpы сглаживаются, движения в суставе становятся невозможными за счет сильных болей. Иногда при разрывах связок коленного сустава бывает симптом «выдвинутого ящика» (голень выдвигается вперед).
При разрывах мышц внезапно появляется боль в месте разрыва, наблюдается западение мышечной ткани в месте разрыва и выпячивание на соседних участках, на-рушается функционирование поврежденной мышцы.
Повреждение нервов при разрывах, ушибах, сдавлениях гематомой и др. характеризуется невоз-мож-ностью или затруднением активных движений, анестезией или снижением чувствительности участков тела, иннервируемых поврежденным нервом, утратой или снижением мышечно-суставного чувства, рефлексов (например, коленного и ахиллова рефлексов).
Медицинская помощь при разрывах различных тканей: давящая повязка (лучше эластичным бин-том), иммобилизация (предпочтительнее гипсовая лонгета), холод, применение анальгетиков, во многих случаях требуется хирургическое лечение: сшивание сухожилий, связок, мышц, нервов, удаление крови из полости сустава. В дальнейшем рекомендуется лечебная гимнастика, тепловые процедуры, массаж.
При длительном сдавлении костей (чаще конечностей) при обвалах строительных конструкций зда-ний, транспортных катастрофах и др. происходит размозжение и раздавливание подкожной жиpовой клет-чатки, мышц, сухожилий, нервов, сосудов, внутренних органов, наблюдаются серьезные расстройства кро-вооб-ращения, иннервации, тяжелые нарушения функций всего организма, чаще всего развивается травматиче-ский шок. Наряду с этим после освобождения от сдавления (декомпрессии) развивается состояние трав-матиче-ского токсикоза, обусловленного всасыванием в ткань продуктов распада тканей (аутотоксинов). Аутоток-сины губительно действуют на нервную и сердечно-сосудистую системы, печень и почки, что через несколько дней может привести к летальному исходу. Особое внимание необходимо обратить на функции почек, так как гибель бывает за счет острой почечной недостаточности и уремии.
В ближайшие часы после декомпрессии развивается отек поврежденных тканей, разбухшие мышцы ста-новятся очень плотными, кожа холодная, за счет сдавления нервов все виды чувствительности ниже места сдавления резко понижены, бледность кожи сменяется синюшностью с местами кровоизлияний и местами вдавливания, появляются пузыри с геморрагической и серозной жидкостью, пульсация артерий на пе-риферии травмированной конечности ослаблена или отсутствует, движения в сдавленной конечности чаще всего невозможны, температура тела понижена, пульс слабого наполнения и частый, артериальное давление пони-жено, может появиться тошнота и рвота, мочевыделение (диурез) резко уменьшено, в моче определя-ются эритроциты и мышечный белок (миоглобин), при нарастании недостаточности почек через несколько дней наступает смерть. Если функции почек постепенно восстанавливаются, то возможны остаточные явления в виде травматических невритов, очагов некроза, контрактур (стягивающих рубцов) и др.
Перелом – это полное или частичное нарушение целости кожи, причем перелом без нарушения це-лости кожи считается закрытым. Переломы могут быть от сгибания, удара, давления, вытяжения и скру-чивания. Так называемый патологический перелом (при наличии ряда хронических заболеваний костей – внут-рикостная киста, остеомиелит, туберкулез кости, злокачественная опухоль) возникает при незначитель-ной травме или небольшой нагрузке. Признаком перелома являются сильные боли и нарушение функций травми-рованного участка тела, вынужденное положение и уменьшение нагрузки за счет щажения, при осевой на-грузке и постукивании по дистальному концу конечности происходит усиление болей. Тяжелые травмы могут сопро-вож-даться болевым шоком. При переломах со смещением и расхождением отломков может быть деформация и укорочение конечности за счет сокращения мышц, при надавливании отмечается патологическая подвиж-ность отломков и крепитация (хруст) за счет трения одного отломка о другой.
Экстренная медицинская помощь при закрытых переломах состоит в обезболивании, при необходи-мости – противошоковых мероприятиях, надежной транспортной иммобилизации специальными шинами или с по-мощью подручных средств, при их отсутствии – путем прибинтовывания травмированной ноги к здоровой, а руки – к туловищу. Иммобилизация фиксирует отломки кости, предупреждает болевой шок и кровотечение, предохраняет окружающие ткани и органы от ранения отломками кости.
