Заикание выражается чаще всего в судорогоподобных движениях гортанной и артикуляционной мускулатуры, появляющихся в начале или середине речи и заставляющих пациента задерживаться более продолжительное время на каком-нибудь одном звуке или на группе звуков. Эти судорогоподобные движения имеют большое сходство с тоническими или клоническими судорогами. В первом случае больной не в состоянии сойти со звуковой установки или перейти от артикуляции одного звука к артикуляции следующего звука... Клоническое заикание выражается в повторном образовании звуков, слогов или слов, препятствующих плавному продолжению речи... Мы наблюдаем при каждом случае выраженного заикания физические и психические симптомы болезни.
Физические симптомыДыхание. Со стороны дыхания наблюдаются разнообразные изменения, касающиеся пути воздуха, расходования речевого дыхания и дыхательных движений... у заик наблюдается громадная непроизводительная утечка воздуха и одновременно колоссальный расход воздуха, обусловленный ненормальным сопротивлением в местах артикуляции». «Дальнейшая ненормальность речевого дыхания у заик состоит в том, что они иногда образуют инспираторно гласные и проторные звуки, т.е. используют вдыхаемую струю воздуха для движения голосовых связок и для производства проторного шума в надставной трубке. «Расстройства движения дыхательной мускулатуры могут носить тонический или клонический характер». У заик часто укорочена не только продолжительность отдельного речевого выдоха; мы можем нечто подобное заметить и при дыхании во время покоя. Несомненна быстрая податливость именно этого расстройства дыхания при терапии. Заика с сильно расстроенным дыханием, если ему показать правильные упражнения, большей частью спустя несколько дней уже в состоянии производить выдох точно так же и точно такой же длительности, как и нормальный человек. Также важно подчеркнуть, что при начинающемся заикании расстройства дыхания не наблюдается.
Голос. Во время приступа заикания гортань часто сильно движется вверх и вниз и наклоняется вперед... У заики при попытке фонации происходит судорогоподобное замыкание голосовой Щели, так что звук не может образоваться... Многие заики не в состоянии образовать мягкий приступ, они большей частью каждый гласный звук начинают твердо. Но бывает, что вместо мягкого приступа производится придыхательный приступ...
Весьма характерно облегчение образования звуков и слов при пении и шепоте. Установлено, что преобладающее число заик при пении не заикается, или заикается значительно меньше, чем при разговоре.
Артикуляция. В артикуляционном аппарате заик мы можем всегда найти функциональные, а часто и соматические ненормальности. Беркган указывает, что у заик часто встречается высокий нёбный свод (готическое нёбо)... у заик в полости носа часто встречаются аномалии другого рода (гипертрофия раковин, хронический насморк, искривление носовой перегородки). Маас часто наблюдал у заик боковое отклонение высунутого языка, однако я встречал это редко.
Функциональные ненормальности. Функциональные расстройства, наблюдаемые в артикуляторных органах заик, на первый взгляд являются самыми характерными признаками этого страдания; они считались долгое время единственными специфическими симптомами. Мы встречаем двоякие расстройства движения... Пациент либо повторяет несколько раз известное положение рта, либо чрезмерно долго останавливается на нем, причем появляется неестественно сильное сокращение мышц. Это либо мышцы, необходимые для произнесения данного звука, либо мышечные группы, которые физиологически не участвуют в образовании данного звука. Раньше было общепринято называть эти патологические двигательные явления судорогами или спазмами, а именно повторение называли клоническими судорогами, а длительную остановку – тоническими. При такой неясной природе данного заболевания не следует употреблять термин «судорога», который имеет определенное значение, благодаря чему создается совершенно необоснованное суждение о сущности заикания. Я думаю, что мы можем применять выражения «судороги» и «спазмы» только в том случае, если мы при этом не предполагаем вполне непроизвольного процесса. Но так как с термином «судорога» и «спазма» обычно соединяется понятие непроизвольности, а также по причинам этиологического порядка, я буду говорить о судорогоподобных явлениях, или просто о расстройствах движения. Эти явления могут встречаться во всей артикуляторной мускулатуре... При звонких заикаются чаще, чем при глухих, может быть потому, что звонкие звуки требуют более сложной координации, чем глухие. Реже, чем взрывные звуки, подвергаются заиканию проторные звуки.
Мы переходим теперь к описанию своеобразных явлений, а именно так называемых сопутствующих движений. Сопутствующим движением мы называем движение, которое, не будучи необходимым для выполнения определенной цели, сопровождает основное движение. Иначе следует смотреть на те движения, которые, не относясь к основному действию, сопровождают его однако как сознательное побочное действие... Я предложил бы в таких случаях говорить о сопутствующих действиях.
Опишем некоторые сопутствующие движения, встречающиеся у заик. Один из них откидывает голову назад или поворачивает ее в сторону, другой наклоняет ее, третий закатывает глаза, четвертый сжимает кулак, еще другой топает ногой; мы наблюдаем гримасы, искривление туловища, ерзанье на месте, переступание с ноги на ногу, трясение головой, клонические движения рук и ног, затылочных мышц, платизмы, одним словом – движения, которые производят впечатление клонической или тонической судороги.
Среди сопутствующих движений встречаются преднамеренные движения, которые в таком случае следовало бы назвать сопутствующими действиями, так как мы привыкли из группы движений выделять под названием действий те, которые производятся произвольно... Я в течение своей практики собрал доказательства того, что так называемые сопутствующие движения относятся к произвольным... я пришел к тому убеждению, что все сопутствующие движения произвольны.
Из наблюдений за заиками мы можем усмотреть взаимное влияние между расстроенной функцикей и остальной психикой личности. Это взаимодействие обуславливает, с одной стороны, измененное поведение невротика, с другой стороны, изменение невротических симптомов.
На нашем материале мы наблюдали большое количество случаев, представляющих переход от клонуса к тонусу, и оказывается, что средняя длительность этого стадия занимает среднее место между длительностью случаев заболевания чистым клонусом и длительностью заболевания чистым тонусом. Пока я еще не подметил различия отдельных видов клонусов, я различал только три стадии постепенно развивающегося заикания: Первая стадия выражается лишь в повторении слогов и звуков, причем посторонний наблюдатель не получает ни малейшего впечатления судороги. Сопутствующие движения отсутствуют, в дыхании нет никаких ненормальностей. Возраст больных от 4 до 7 лет. Вторая стадия отличается всевозможными чрезмерными движениями речевого аппарата, причем по внешнему впечатлению не видно, что затруднения в речи соответствуют неестественным речевым движениям. Не слышно и вообще не видно «судороги». В этой стадии излишние речевые движения производят на наблюдателя впечатление чисто произвольных актов. Возраст больных от 6 до 10 лет. Наконец третий стадий характеризуется появлением судорог. Появляется усиление при фонации, «тоническая судорога» выступает на первый план. Уже появляются сопутствующие движения остальных частей тела. (Свое прежнее утверждение, что во второй стадии таковые возникают только в лице, я в настоящее время уже не поддерживаю). Больные бывают большей частью старше 10 лет. Это описание я считаю и в настоящее время еще вполне подходящим, но его нужно дополнить описанием различных форм клонуса, пауз, эмболофразий и скрывания.
Психические симптомыВполне развившееся заикание почти всегда сопровождается более или менее тяжелыми психическими расстройствами. К характерным психическим явлениям у заик принадлежит страх перед произнесением некоторых слов и звуков. Он выражается в том, что пациент считает особенно трудным известные звуки и слова, состоящие из них; поэтому он избегает их и старается заменять другими. Иногда страх может довести больного до полной немоты: он молчит и производит впечатление полного незнания.
Всякое частичное явление заикания имеет мыслительно-аффективную основу, т.е. должно быть отнесено к действиям, как это было указано выше в отношении «сопутствующих движений».
Мысли о неполноценности не только в отношении речи, но и в отношении всего «я», терзают больных. Другой интеллектуальный симптом ... выражается в недостаточной согласованности между быстротой детского мышления, подыскиванием слов и грамматически-синтаксическим навыком. Этой несогласованностью Гутцман объясняет первые приступы заикания у маленьких детей и у школьников.
Специфической основой заикания мне кажется то психическое состояние, на основании которого у атактически говорящих лиц возникает сознание расстройства их речи.
Заикание есть осознание неправильности речи и наслоение многочисленных вспомогательных средств, происходящих частью из центра, частью из отдельных областей сознания и взрывающих в конце концов нормальный ассоциативный строй речи для того, чтобы во вред физиопсихологическому значению речи и даже общему психическому «я» опять соединять и спаять этот строй путем различных патологических ассоциаций. Это и есть ассоциативная афазия.
К вопросу об этиологии заиканияЯвления ассоциативной афазии выступают либо в ранней стадии речевого развития на 3-м или 4-м году жизни, или в начале школьного возраста, или в период полового созревания, или только в более позднем возрасте.
В общем ассоциативные афатики составляют 1% всех школьников. Мужской пол страдает чаще, чем женский. По Коэну соотношение равняется 8:1. Среди детей я находил отношение 2:1, поэтому я предполагаю, что сильное преобладание мужчин над женщинами (8 : 1) не соответствует действительности. Едва ли существует страна, в которой не встречалась бы ассоциативная афазия.
Важно подчеркнуть, что косноязычные дети, которые не могут правильно образовывать отдельные звуки, начинают говорить атактически чаще, чем дети с правильным произношением. Когда ассоциативная афазия появляется в более позднем возрасте, то она обыкновенно сопровождается разнообразными истерическими состояниями.
Роль наследственности при возникновении заикания еще не вполне выяснена. Нужно быть осторожным, говоря о наследственности, если ребенок мог наблюдать заикание у какого-нибудь родственника и таким образом имел возможность подражать ему. Но имеются бесспорные случаи, в которых возможность подражания была исключена и следовательно вполне обосновано предположение о наследственном заикании.
Подражание несомненно играет большую роль при возникновении речевого расстройства. (По Гутцманну приблизительно 10% наблюдаемых пациентов были «заиками из подражания").
После инфекционных болезней (корь, скарлатина, коклюш и т. д.), согласно анамнестическим данным, также может появиться ассоциативная афазия. Надолечный правильно указывает, что к подобным данным нужно относиться осторожно, так как во многих случаях может произойти только ухудшение уже имевшегося недостатка. По Гутцманну 10,2% его пациентов начали заикаться после инфекционных болезней. Столько же стали заикаться после других болезней.
Так же осторожным нужно быть при оценке показаний, согласно которым расстройство речи возникло вследствие падения, повреждения или испуга. Если и установлено, что во многих случаях заикание возникло на такой почве, то, с другой стороны, известно, что почти каждая мать ассоциативного афатика объясняет возникновение этого недостатка у своего ребенка травмой, большей частью падением в раннем возрасте, без которого впрочем не обходится ни один ребенок и на которое поэтому не следует обращать особого внимания. Все же имеются сведения о случаях, в которых заикание возникло непосредственно после ранения или испуга.
Английские исследователи утверждают что существует связь между предрасположением к заиканию, к косоглазию и к леворукости... При насильственном устранении леворукости или упражнении левой руки у праворукого может возникнуть заикание.
Половое созревание по-видимому благоприятствует возникновению, а также и более быстрому развитию уже появившегося страдания. В конце концов следует еще упомянуть, что плохая погода неблагоприятно влияет на многих ассоциативных афатиков и они говорят хуже, чем при солнечной погоде.
Лечение ассоциативной афазииЯ выработал следующую систему, применяемую мною 2(1/2) года. Я объясняю пациенту, что говорящий человек, выдыхая, приводит в движение воздух комнаты; это движение достигает барабанной перепонки слушателя, почему последний и слышит говорящего. Следовательно речь – прежде всего есть выдох. Речевой вдох часто более значителен, чем обыкновенный; речевой выдох должен быть возможно экономнее для того, чтобы его хватило на большее время. Поэтому такие упражнения для дыхания хороши. Затем производятся 3 или 4 дыхательных упражнения... с глубоким вдохом и равномерным медленным выдохом. Затем я... заставляю, как и при предыдущем выдыхательном упражнении, протяжно и шумно выдыхать широко открытым ртом. Во время такого громкого выдоха я приставляю свою руку в виде трубки ко рту пациента. Чем больше я суживаю эту трубку, т.е. приближаю кончики 3-го, 4-го и 5-го пальца к ладони, тем больше громкий выдох сперва походит на звук о, а потом на звук у. Так я объясняю влияние резонирующих полостей на громкий выдох. «Мне кажется, что особенную ценность имеет приведенное мною доказательство фонетического сродства так называемых гласных и согласных, так как большинство заик встречает затруднения только по одной или другой группе звуков. Это по всей вероятности происходит от строгого разделения «гласных» и «согласных», проводимого в школе. Затем я заставляю целую неделю говорить после глубокого вдоха бессмысленные сочетания слогов (ежедневно пять раз по 2-3 минуты), какие только взбредут больному в голову, например, роданиманокапилу, причем он должен обратить внимание на то, что результатом этого является не что иное как сжатие тихого или громкого выдыхательного тока, благодаря легким поднятиям губ или языка. Чтобы достигнуть возможно большего внимания, я заставляю пациента закрывать глаза. Бессмысленные слоги вместо слов я употребляю для того, чтобы смысл слов не отвлекал внимания больного от процесса речи.
В течение следующей недели мы начинаем читать, пересказывать прочитанное и затем беседовать; пациенту напоминают, что слова есть не что иное как слоги и сочетания слогов, т.е. таким образом опять-таки видоизмененный выдох. Если при каком-либо звуке появляется затруднение, то тотчас же следует указать, что оно не обосновано, так как этот звук по существу никоим образом не отличается от другого. Если например д не удается правильно, то я говорю, что д – это то же е, при котором, вместо нижней губы, выдыхательный ток сжимается кончиком языка. Этим методом я достигал хороших результатов в значительно более короткое время, чем применением других методов... По какому бы способу мы ни работали, мы иногда наблюдаем рецидивы; мы встречаем также пациентов, у которых не было рецидива... Однако я полагаю, что успехи нового метода имеют шансы на прочность, так как этот метод направлен на самое ядро расстройства. И рецидивисты, благодаря повторным указаниям на то, что они ошибочно считают один звук труднее другого (каждый заика борется всегда только с несколькими звуками), приходят к убеждению в бессмысленности своей фобии.
Из сказанного видно, что в основу описанной терапии положен взгляд, что болезненные психические состояния могут быть устранены воздействием на психику. Больному вменяют в обязанность не бояться того, что интеллект признал безобидным. Этим самым подготавливается почва для установки к окружающему миру в том смысле, что вообще следует ко всему относиться критически и вдумчиво, чтобы бороться, а если нужно и возможно, то уступать. Подобное влияние на психику наших больных будет всегда необходимо, так как обыкновенно помимо речевого расстройства наблюдаются и другие психические расстройства. Этими немногими словами я хотел указать на то, что терапия ассоциативной афазии, направленная только на речь, составляет только часть терапии.
Профилактика ассоциативной афазииТак как ассоциативная афазия появляется главным образом на 3-м и 4-м, а также на 6-м и 7-м году жизни, то именно это время речевого и умственного развития требует наибольшего внимания со стороны родителей и преподавателей.
Двухлетнего ребенка, у которого больше мыслей, чем навыка в употреблении своего речевого аппарата, необходимо удерживать от слишком обильной речевой продукции. Для этой цели следует, пользуясь детскими иллюстрированными книжками, рассказывать ему в кратких, простых фразах, в спокойном, медленном темпе коротенькие рассказы и заставлять его повторять за терапевтом фразу за фразой. По примеру Либмана, я советую вырезать отдельные картинки, наклеивать их по одной на каждую страницу тетради и составить текст к картинкам в простых, коротеньких фразах.
Кроме этих упражнений, на которые ребенок однако не должен смотреть, как на трудные задачи, он должен слышать только хорошую речь. Язык окружающих должен быть ясным, простым и правильным. Искусственной детской речи следует избегать. Еще настойчивей нужно предостерегать от постоянного побуждения ребенка к речевым продукциям. Не менее вредно восхищаться в присутствии самих детей их умственными способностями, так как таким образом мы заставляем детский мозг напрягаться все больше и больше. Желая снова вызвать восхищение и заслужить похвалу у окружающих, дети болтают без умолку, борясь с трудностью выражения своих мыслей; и это происходит в тот период развития ребенка, когда моторная сторона речи еще требует большого внимания к себе.
Вообще следует стараться предоставлять нервно предрасположенным детям возможно больше покоя. Родителям не следует с ними чрезмерно много разговаривать и играть; не следует также баловать детей новыми игрушками; по возможности нужно избегать большого общества вокруг ребенка.
Гигиенический уход за ребенком вообще составляет основное условие для правильного умственного и тем самым правильного речевого развития. Особенно опасно общение маленьких детей с ассоциативными афатиками или косноязычными. При малейшей возможности этого нужно избегать.
Поступление в школу, как уже сказано, является вторым периодом, в течение которого часто возникает заикание. И в этом случае мы можем предположить, что главная причина возникновения страдания лежит в недостаточном соответствии между умением произносить и внезапно предъявленными значительными требованиями к мышлению. В первые школьные годы безусловно следует избегать неожиданных вызовов детей и принуждения к быстрым ответам. Для профилактики дефекта необходимо сообщить соответствующие сведения и родителям.
