ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ СИНДРОМА ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ У ДЕТЕЙ
Методические рекомендации
Клиницисты проявляют значительный интерес к синдрому дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) в связи с его высокой распространенностью в детской популяции (5–9%). У детей с таким синдромом наблюдаются трудности в обучении и нарушения в поведении. В целом проблема имеет большую социальную значимость. Клиническую картину СДВГ определяют избыточная двигательная активность, расстройства внимания и импульсивность поведения, которые сопровождаются слабой успеваемостью в школе, заниженной самооценкой. Характерная для детей с СДВГ двигательная неловкость обусловлена статико-локомоторной недостаточностью. Формирование концепции СДВГ имело тесную связь с развитием представлений о минимальных мозговых дисфункциях (ММД). В настоящее время ММД рассматриваются как последствия ранних локальных повреждений головного мозга, выражающиеся в возрастной незрелости отдельных высших психических функций и их дисгармоничном развитии. СДВГ представляет собой наиболее распространенный вариант ММД. Постановка диагноза СДВГ основывается на критериях десятого пересмотра Международной классификации болезней (ВОЗ, 1994) для гипердинамического (гиперкинетического) синдрома с дефицитом внимания (F-90). Одновременно используются критерии классификации DSM-IV (1994) Американской психиатрической ассоциации, рекомендованные ВОЗ для практического применения в качестве критериев диагноза СДВГ (ВОЗ, 1994). Критерии диагноза СДВГ по DSM-IV приводятся в табл. 1. В клинической практике чаще всего приходится встречаться с детской гиперактивностью и нарушениями внимания, обусловленными СДВГ. Однако помимо СДВГ эти нарушения могут служить внешними признаками других состояний. В связи с этим нами была разработана схема дифференциального диагноза СДВГ. Основные принципы дифференциального диагноза СДВГ приводятся в табл. 2. СДВГ следует разграничивать с нормальной, свойственной многим детям высокой двигательной активностью. Необходимо иметь в виду возможность проявления индивидуальных особенностей темперамента, а также то, что функции внимания и самоконтроля у детей находятся в процессе естественного развития. Внимание ребенка неразрывно связано с мотивацией: дети не склонны уделять внимание тому или иному занятию до тех пор, пока не поймут, почему они должны это делать. В других случаях особенности поведения, в том числе нарушение внимания и гиперактивность, могут оказаться реакцией ребенка на психическую травму, например, на кризисную ситуацию в семье, развод родителей, плохое отношение к нему, определение его в несоответствующий класс школы, конфликт с учителем или родителями.
Николай ЗАВАДЕНКО, доктор медицинских наук, доцент кафедры детской неврологии Российского государственного медицинского университета, г. Москва
Таблица 1. Диагностические критерии СДВГ по классификации DSM-IV (1994) А. Для постановки диагноза необходимо наличие (1) шести или более из перечисленных симптомов невнимательности, которые сохраняются у ребенка на протяжении как минимум шести месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам НЕВНИМАТЕЛЬНОСТЬ 1. Часто неспособен удерживать внимание на деталях; из-за небрежности, легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях, в выполняемой работе и других видах деятельности. 2. Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр. 3. Часто складывается впечатление, что ребенок не слушает обращенную к нему речь. 4. Часто оказывается не в состоянии придерживаться предлагаемых инструкций и справиться до конца с выполнением уроков, домашней работы или обязанностей на рабочем месте (что никак не связано с негативным или протестным поведением, неспособностью понять задание). 5. Часто испытывает сложности в организации самостоятельного выполнения заданий и других видов деятельности. 6. Обычно избегает вовлечения в выполнение заданий, которые требуют длительного сохранения умственного напряжения (например, школьных заданий, домашней работы). 7. Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например, игрушки, школьные принадлежности, карандаши, книги, рабочие инструменты). 8. Легко отвлекается на посторонние стимулы. 9. Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях. (2) шести или более из перечисленных симптомов гиперактивности и импульсивности, которые сохраняются на протяжении по меньшей мере шести месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам ГИПЕРАКТИВНОСТЬ 1. Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах; сидя на стуле, крутится, вертится. 2. Часто встает со своего места в классе во время уроков или в других ситуациях, когда нужно оставаться на месте. 3. Часто проявляет бесцельную двигательную активность: бегает, крутится, пытается куда-то залезть, причем в таких ситуациях, когда это неприемлемо. 4. Обычно не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге. 5. Часто находится в постоянном движении и ведет себя так, «как будто к нему прикрепили мотор». 6. Часто бывает болтливым. ИМПУЛЬСИВНОСТЬ 7. Часто отвечает на вопросы не задумываясь, не выслушав их до конца. 8. Обычно с трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях. 9. Часто мешает другим, пристает к окружающим (например, вмешивается в беседы или игры). В. Некоторые симптомы импульсивности, гиперактивности и невнимательности начинают вызывать беспокойство окружающих в возрасте ребенка до семи лет. С. Проблемы, обусловленные вышеперечисленными симптомами, возникают в двух и более видах окружающей обстановки (например, в школе и дома). D. Имеются убедительные сведения о клинически значимых нарушениях в социальных контактах или школьном обучении. Согласно принципам классификации DSM-IV, в случаях полного соответствия наблюдаемой клинической картины за последние шесть месяцев одновременно разделам (1) и (2) перечисленных критериев ставится диагноз сочетанной формы СДВГ. Если за последние шесть месяцев отмечалось полное соответствие симптомов критериям раздела (1) при частичном соответствии критериям раздела (2), то ставится диагноз «СДВГ с преимущественными нарушениями внимания». Если за последние шесть месяцев отмечалось полное соответствие симптомов критериям раздела (2) при частичном их соответствии критериям раздела (1), то используется диагностическая формулировка: «СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности».
Таблица 2. Дифференциальный диагноз СДВГ
Состояния и заболевания
Дифференциально-диагностические признаки
Дополнительные консультации и исследования
Индивидуальные особенности темперамента
Развитие внимания и других когнитивных функций соответствует возрастной норме.
Анализ анамнестических сведений, психологическое обследование
Неврозы и невротические реакции
Особенности поведения ребенка связаны с действием психотравмирующих факторов.
Анализ анамнестических сведений, психологическое обследование
Церебрастенический синдром при соматических заболеваниях
Высокая психическая и физическая истощаемость, частые головные боли, симптомы вегетативной лабильности.
Обследование педиатром, лабораторные и инструментальные исследования по показаниям
Побочные эффекты лечения некоторыми препаратами (антигистаминными средствами, теофиллином)
Основными являются болезни органов дыхания, аллергии (например, бронхиальная астма).
Обследование педиатром, лабораторные и инструментальные исследования по показаниям
Когнитивные и поведенческие нарушения имеют четкую связь с черепно-мозговой травмой, нейроинфекцией или интоксикацией, отличаются по своим проявлениям и возрастной динамике от СДВГ. Обычно более выражены очаговые неврологические симптомы
Неврологическое обследование, лабораторные инструментальные исследования по показаниям
Другие формы ММД: дислексия, дисграфия, дискалькулия
Нарушения внимания и гиперактивность являются вторичными симптомами.
Неврологическое психологическое обследование
Заболевания щитовидной железы
Наряду с нарушениями внимания и гиперактивностью наблюдаются симптомы дисфункции щитовидной железы. Заболевания щитовид-ной железы могут иметь место у ближайших родственников.
Обследование эндокринологом, анализ гормонального профиля
Значительное снижение остроты слуха
Особенности развития и поведения отчетливо связаны с дефицитом слуха.
Анализ анамнестических сведений, отоневрологическое обследование
Эпилепсия
Гиперактивность и дефицит внимания чаще встречаются при лока-лизационно обусловленных симптоматических формах эпилепсии. Они могут быть связаны с длительным приемом барбитуратов.
Анализ анамнестических сведений, неврологическое и нейрофизиологическое обследование
Ложная скромность так же гнусна, как и тщеславие. К. Гольдони
[x]
