Клиницисты проявляют значительный интерес к синдрому дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) в связи с его высокой распространенностью в детской популяции (5–9%). У детей с таким синдромом наблюдаются трудности в обучении и нарушения в поведении. В целом проблема имеет большую социальную значимость.
Клиническую картину СДВГ определяют избыточная двигательная активность, расстройства внимания и импульсивность поведения, которые сопровождаются слабой успеваемостью в школе, заниженной самооценкой. Характерная для детей с СДВГ двигательная неловкость обусловлена статико-локомоторной недостаточностью.
Формирование концепции СДВГ имело тесную связь с развитием представлений о минимальных мозговых дисфункциях (ММД). В настоящее время ММД рассматриваются как последствия ранних локальных повреждений головного мозга, выражающиеся в возрастной незрелости отдельных высших психических функций и их дисгармоничном развитии. СДВГ представляет собой наиболее распространенный вариант ММД.
Постановка диагноза СДВГ основывается на критериях десятого пересмотра Международной классификации болезней (ВОЗ, 1994) для гипердинамического (гиперкинетического) синдрома с дефицитом внимания (F-90). Одновременно используются критерии классификации DSM-IV (1994) Американской психиатрической ассоциации, рекомендованные ВОЗ для практического применения в качестве критериев диагноза СДВГ (ВОЗ, 1994). Критерии диагноза СДВГ по DSM-IV приводятся в табл. 1.
В клинической практике чаще всего приходится встречаться с детской гиперактивностью и нарушениями внимания, обусловленными СДВГ. Однако помимо СДВГ эти нарушения могут служить внешними признаками других состояний. В связи с этим нами была разработана схема дифференциального диагноза СДВГ. Основные принципы дифференциального диагноза СДВГ приводятся в табл. 2.
СДВГ следует разграничивать с нормальной, свойственной многим детям высокой двигательной активностью. Необходимо иметь в виду возможность проявления индивидуальных особенностей темперамента, а также то, что функции внимания и самоконтроля у детей находятся в процессе естественного развития.
Внимание ребенка неразрывно связано с мотивацией: дети не склонны уделять внимание тому или иному занятию до тех пор, пока не поймут, почему они должны это делать.
В других случаях особенности поведения, в том числе нарушение внимания и гиперактивность, могут оказаться реакцией ребенка на психическую травму, например, на кризисную ситуацию в семье, развод родителей, плохое отношение к нему, определение его в несоответствующий класс школы, конфликт с учителем или родителями.
Николай ЗАВАДЕНКО,
доктор медицинских наук,
доцент кафедры детской
неврологии Российского
государственного медицинского университета, г. Москва
Таблица 1. Диагностические критерии СДВГ по классификации DSM-IV (1994)
А. Для постановки диагноза необходимо наличие
(1) шести или более из перечисленных симптомов невнимательности, которые сохраняются у ребенка на протяжении как минимум шести месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам
НЕВНИМАТЕЛЬНОСТЬ
1. Часто неспособен удерживать внимание на деталях; из-за небрежности, легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях, в выполняемой работе и других видах деятельности.
2. Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр.
3. Часто складывается впечатление, что ребенок не слушает обращенную к нему речь.
4. Часто оказывается не в состоянии придерживаться предлагаемых инструкций и справиться до конца с выполнением уроков, домашней работы или обязанностей на рабочем месте (что никак не связано с негативным или протестным поведением, неспособностью понять задание).
5. Часто испытывает сложности в организации самостоятельного выполнения заданий и других видов деятельности.
6. Обычно избегает вовлечения в выполнение заданий, которые требуют длительного сохранения умственного напряжения (например, школьных заданий, домашней работы).
7. Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например, игрушки, школьные принадлежности, карандаши, книги, рабочие инструменты).
8. Легко отвлекается на посторонние стимулы.
9. Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях. (2) шести или более из перечисленных симптомов гиперактивности и импульсивности, которые сохраняются на протяжении по меньшей мере шести месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам
ГИПЕРАКТИВНОСТЬ
1. Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах; сидя на стуле, крутится, вертится.
2. Часто встает со своего места в классе во время уроков или в других ситуациях, когда нужно оставаться на месте.
3. Часто проявляет бесцельную двигательную активность: бегает, крутится, пытается куда-то залезть, причем в таких ситуациях, когда это неприемлемо.
4. Обычно не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге.
5. Часто находится в постоянном движении и ведет себя так, «как будто к нему прикрепили мотор».
6. Часто бывает болтливым.
ИМПУЛЬСИВНОСТЬ
7. Часто отвечает на вопросы не задумываясь, не выслушав их до конца.
8. Обычно с трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях.
9. Часто мешает другим, пристает к окружающим (например, вмешивается в беседы или игры).
В. Некоторые симптомы импульсивности, гиперактивности и невнимательности начинают вызывать беспокойство окружающих в возрасте ребенка до семи лет.
С. Проблемы, обусловленные вышеперечисленными симптомами, возникают в двух и более видах окружающей обстановки (например, в школе и дома).
D. Имеются убедительные сведения о клинически значимых нарушениях в социальных контактах или школьном обучении.
Согласно принципам классификации DSM-IV, в случаях полного соответствия наблюдаемой клинической картины за последние шесть месяцев одновременно разделам (1) и (2) перечисленных критериев ставится диагноз сочетанной формы СДВГ.
Если за последние шесть месяцев отмечалось полное соответствие симптомов критериям раздела (1) при частичном соответствии критериям раздела (2), то ставится диагноз «СДВГ с преимущественными нарушениями внимания».
Если за последние шесть месяцев отмечалось полное соответствие симптомов критериям раздела (2) при частичном их соответствии критериям раздела (1), то используется диагностическая формулировка: «СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности».
Таблица 2. Дифференциальный диагноз СДВГ
| Состояния и заболевания | Дифференциально-диагностические признаки | Дополнительные консультации и исследования |
| Индивидуальные особенности темперамента | Развитие внимания и других когнитивных функций соответствует возрастной норме. | Анализ анамнестических сведений, психологическое обследование |
| Неврозы и невротические реакции | Особенности поведения ребенка связаны с действием психотравмирующих факторов. | Анализ анамнестических сведений, психологическое обследование |
| Церебрастенический синдром при соматических заболеваниях | Высокая психическая и физическая истощаемость, частые головные боли, симптомы вегетативной лабильности. | Обследование педиатром, лабораторные и инструментальные исследования по показаниям |
| Побочные эффекты лечения некоторыми препаратами (антигистаминными средствами, теофиллином) | Основными являются болезни органов дыхания, аллергии (например, бронхиальная астма). | Обследование педиатром, лабораторные и инструментальные исследования по показаниям |
| Резидуальные явления перенесенной черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, интоксикации | Когнитивные и поведенческие нарушения имеют четкую связь с черепно-мозговой травмой, нейроинфекцией или интоксикацией, отличаются по своим проявлениям и возрастной динамике от СДВГ. Обычно более выражены очаговые неврологические симптомы | Неврологическое обследование, лабораторные инструментальные исследования по показаниям |
| Другие формы ММД: дислексия, дисграфия, дискалькулия | Нарушения внимания и гиперактивность являются вторичными симптомами. | Неврологическое психологическое обследование |
| Заболевания щитовидной железы | Наряду с нарушениями внимания и гиперактивностью наблюдаются симптомы дисфункции щитовидной железы. Заболевания щитовид-ной железы могут иметь место у ближайших родственников. | Обследование эндокринологом, анализ гормонального профиля |
| Значительное снижение остроты слуха | Особенности развития и поведения отчетливо связаны с дефицитом слуха. | Анализ анамнестических сведений, отоневрологическое обследование |
| Эпилепсия | Гиперактивность и дефицит внимания чаще встречаются при лока-лизационно обусловленных симптоматических формах эпилепсии. Они могут быть связаны с длительным приемом барбитуратов. | Анализ анамнестических сведений, неврологическое и нейрофизиологическое обследование |
| Психические расстройства: патохарактерологическое развитие, олигофрения, аутизм, шизофрения, маниакально-депрессивный синдром | При дифференциальной диагностике учитываются основные признаки психических расстройств и особенности развития детей с этими нарушениями. | Анализ анамнестических сведений, обследование психиатром |
| Синдром Туретта | Основным признаком заболевания являются множественные тики, включая вокальные. | Анализ анамнестических сведений и родословной, неврологическое обследование |
| Наследственные синдромы: Вильямса, Смита-Мажениса, Беквита-Видеманна, фрагильной Х-хромосомы и другие | Характерно наличие умственной отсталости и типичных фенотипических признаков. | Анализ анамнестических сведений, генетическое обследование, психоневрологическое обследование |
