Настройка шрифта В избранное Написать письмо

Это интересно

Перинатальная энцефалопатия как прообраз и начало формирования ММД

          После обследования речи ребёнка, логопед обязательно обращается к его медицинской карте. В настоящее время очень часто встречаются такие диагнозы как ПЭП, ММД, эти диагнозы стали распространёнными. Как правило, родители не знают, что означают такие диагнозы или не придают им большого значения и искренне удивляются, когда им начинают объяснять, что проблемы ребёнка могут быть связаны именно с этим, хотя ребёнок уже давным-давно не находится под наблюдением невролога. Поэтому мы ещё раз более подробно останавливаемся на тех детях, которые относятся к группе риска по возникновению патологии ЦНС.

          В современной трактовке термин «энцефалопатия» (ЭП) используется для обозначения нарушений регуляции функций организма со стороны центральной нервной системы (ЦНС), которые при различных болезнях и патологических состояниях имеют примерно одинаковые внешние проявления. Использование данного термина предполагает обязательное участие в структуре этих нарушений головного мозга и неблагоприятные изменения течения в нем основных нервных процессов.
          В связи с этим и в зависимости от причины основного заболевания в научной и научно-популярной литературе довольно часто можно встретить следующие формулировки: алкогольная ЭП, инфекционная ЭП, токсическая ЭП вследствие медикаментозной, бытовой, бактериальной интоксикации, связанная с отравлениями токсинами (например, соединениями свинца, ртути, таллия) и эндогенными интоксикациями (при хронических заболеваниях почек, печени, эндокринных желез и др.), перинатальная ЭП (ПЭП).
          В дословном переводе с греческого энцефалопатия означает «страдание головного мозга». Абстрактное использование этого термина (безотносительно вызвавших энцефалопатию заболеваний или патологических процессов) по вполне понятным причинам не является продуктивным, поэтому он и не может применяться в качестве основного диагноза. Если в диагнозе все же фигурирует ЭП, но не указаны причины или обстоятельства ее возникновения, то такая ситуация должна насторожить специалиста (врача, дефектолога, логопеда, психолога) и направить его усилия на установление истинной причины возникновения синдрома.
          Таким образом, термином «энцефалопатия» можно называть лишь синдром, возникающий при многих заболеваниях, когда нарушается динамика высших функций головного мозга. Последние, как известно, являются эволюционно наиболее молодыми и страдают под действием неблагоприятных факторов в первую очередь (часто при целостности мозговых структур). Это память (кратковременная и долговременная), внимание (способность к его концентрации, переключению), речь (устная и письменная), адекватное поведение, мышление.
          Особое место занимает перинатальная ЭП, которую в качестве диагноза в последнее время ставят с первых дней после рождения все большему количеству детей. Диагноз ставится обычно педиатрами или неонатологами на основании диагностирования у новорожденных каких-либо отклонений от нормального функционирования систем организма, как правило связанных с нарушениями нервной регуляции. В их числе наиболее часто отмечаются гипо– и гипертонус мышц, кривошея, дефицит или малые резервы безусловных (врожденных) рефлексов, косоглазие, повышенное внутричерепное давление, синдром дыхательных расстройств и др. Именно этот вид ЭП является предметом интереса и рассмотрения в данной публикации, поскольку ребенок, особенно в первый год жизни, интенсивно растет и развивается, а дефекты или повреждения нервной регуляции не могут не оказать влияния на этот процесс. При отсутствии эффективной реабилитации ребенка они переходят в более старший возраст и оказывают существенное влияние не только на рост и развитие, но и на процессы социальной адаптации, в том числе и на процесс обучения.
          Считается, что первые, самые простые условные рефлексы (первого порядка) начинают формироваться у ребенка на третьей неделе после рождения. В дальнейшем формируются условные рефлексы второго, третьего и высшего порядка, которые лежат в основе речи, памяти, внимания и др. Чтобы этот процесс протекал успешно, необходима полноценная база безусловных рефлексов, но при ПЭП часть безусловных рефлексов выпадает или они имеют очень низкие функциональные резервы. Следовательно, на основе таких безусловных рефлексов не могут быть сформированы полноценные условные рефлексы, лежащие в основе высшей нервной деятельности.
          Еще раз напомним, что ПЭП, как и любой другой вид энцефалопатии, – это не заболевание, а синдром, поэтому для эффективной борьбы с ее проявлениями необходимо установить причину, вызвавшую болезнь.
          В генезе ПЭП в качестве причин, приводящих к возникновению синдрома, рассматривают внутриутробную гипоксию, которая вызывает асфиксию плода и новорожденного; инфекции различной этиологии; иммунологические отклонения в системе «мать-плацента-плод»; радиационные, токсические, метаболические, стрессовые воздействия, а также травмы, полученные ребенком в процессе рождения. Однако преимущественное значение придается диагностированным и недиагностированным травмам нервной системы, которые получает ребенок в процессе родов. Частота родовых повреждений ЦНС у детей вариабельна (в зависимости от зрелости плода, массы тела новорожденного, технологии родовспомогательных учреждений, квалификации акушерского персонала), но на сегодняшний день она чрезвычайно велика и, по данным ряда исследователей, колеблется в пределах 90% от всех рождающихся детей. В то же время в данных официальной статистики приводятся совсем другие цифры – 2–7%, которые создают впечатление относительного благополучия. Почему существуют такие колоссальные расхождения в цифрах? Дело в том, что официальная статистика рассматривает родовые повреждения нервной системы у детей в подавляющем большинстве случаев применительно к головному мозгу новорожденных. И в этих случаях приводимые 2–7% вполне соответствуют истине. Но это, как правило, разряд тяжелых и тяжелейших травм нервной системы, которые приводят или к летальному исходу, или к ранней инвалидизации ребенка, или оставляют заметную очаговую симптоматику с соответствующими соматическими нарушениями (парезами, параличами, ДЦП и др.).
          В то же время спинальные повреждения центральной нервной системы в процессе родов (повреждения спинного мозга), за исключением очень грубых травм, практически никем не рассматриваются, во внимание не принимаются, в данных официальной статистики не учитываются.
          Уместно заметить, что мышцы шеи новорожденного в отличие от мышц других сегментов тела имеют очень низкий базальный тонус и не в состоянии защитить шейные позвонки и связанные с ними сосудисто-связочные и нервные образования от возникающих в процессе родов перегрузок. С одной стороны, это можно рассматривать как эволюционно выработанное приспособление (чтобы мышцы шеи не мешали рождению ребенка при естественном течении родов), с другой – как существенную предпосылку для возникновения повреждений позвоночника и спинного мозга именно в шейном отделе. Поэтому, например, недоношенные дети даже при физиологичном течении родов, как правило, получают спинальные травмы без всяких дополнительных агрессивных воздействий. Дети, вес которых при рождении достигает более четырех килограммов, испытывают значительно большие нагрузки при прохождении родовых путей, чем дети со среднестатистическим весом 3–3,5 килограмма. В связи с этим их относят к первой группе риска по возникновению патологии ЦНС. В эту же группу риска относят детей, родившихся в следующих условиях:
          • при быстрых родах (первые – менее 4-6 часов, повторные менее 2-4 часов);
          • в затяжных родах;
          • с помощью оперативных пособий в родах (кесарево сечение и пр.);
          • в ягодичном предлежании.
          Нетрудно понять, что во всех перечисленных случаях наибольшие физические перегрузки испытывает шейный отдел позвоночника, со всеми вытекающими отсюда последствиями
          Особенно травматичными являются кесарево сечение и наложение щипцов, что в полной мере оценивается спустя годы – в дошкольном и младшем школьном возрасте.
          Мы не являемся безоговорочными противниками кесарева сечения и других агрессивных родовспомогательных вмешательств, но они должны производиться по строгим медицинским показаниям, а не являться для будущих матерей вариантом их выбора. Согласно рекомендациям экспертов Всемирной организации здравоохранения, по родовспомогательным технологиям «...нет никаких оправданий для того, чтобы количество случаев кесарева сечения при родах в каком-либо конкретном регионе составляло 10–15%».
          Профессор Э. К. Айламазян высказал своевременную и актуальную мысль: «Если учитывать не только явно больных, но и категорию труднообучаемых, отстающих в развитии детей, то выводы, надо полагать, будут для акушеров важными и требующими корректив, а иногда и пересмотра тактики ведения родов». Мишель Оден, рассматривая современные родовспомогательные технологии, считает, что они мало изменились с XVII века.
          Таким образом, специалисты связывают инвалидизацию детей, а также нарушения их развития, созревания и возникающие в дальнейшем трудности в процессе обучения с несовершенством современных родовспомогательных технологий.
          Не имея возможности в журнальной публикации подробно рассмотреть механизмы травмирования шейного отдела позвоночника и спинного мозга при изложенных выше ситуациях, остановимся на главных звеньях уже состоявшегося повреждения.
          Наиболее уязвимыми структурами шейного отдела позвоночника являются его связочный аппарат, позвоночные артерии и их веточки, пронизывающие мозговые оболочки и обеспечивающие кровообращение шейного отдела спинного мозга и продолговатый мозг. Основные стволы позвоночных артерий входят в полость черепа и обеспечивают кровообращение всей задней части головного мозга, его стволовые структуры, мозжечок, теменно-затылочную область коры, задние и нижние отделы височных долей, а также разные уровни подкорковых отделов мозга. Сущность повреждения заключается в том, что сосудистые веточки частично рвутся, в стенках самих позвоночных артерий образуются кровоизлияния, а повреждённые связки уже не удерживают позвонки в физиологическом положении. Следствием этого является выпадение или уменьшение функциональных резервов безусловных рефлексов, а также ступенчатообразная деформация линий тел позвонков. Позвоночные артерии идут в костном канале, образованном боковыми отростками позвонков, они оплетены исключительно чувствительным нервом, и любые их смещения сдвигающимися позвонками приводят к значительным нарушениям кровообращения не только в области спинного, но и задней части головного мозга. Разумеется, степень выраженности этих нарушений зависит от тяжести травмы, величины нестабильности позвонков, объема поврежденных микрососудов.
   Таким образом, вследствие спинального повреждения, приводящего еще и к нестабильности шейных позвонков, ребенок находится в условиях хронической травмы нерва позвоночной артерии и хронической недостаточности всего мозгового кровообращения. Поэтому в большинстве спинальных травм при отсутствии полноценной реабилитации у ребенка идет задержка созревания высших функций мозга. Искать причину этих явлений в голове – занятие непродуктивное и зачастую совершенно бессмысленное. Головной мозг в этой ситуации, разумеется, страдает, но первопричина этих нарушений кроется в шейном отделе позвоночника и спинного мозга. Следует подчеркнуть, что полной самопроизвольной реабилитации детей после описанных повреждений обычно не происходит.
          Во-первых, большие потоки энергии идут у ребенка на рост, созревание и развитие, а восстановительные процессы тоже энергоемки. Разумеется, что-то восстанавливается, даже если к этому не прилагать никаких усилий (вырастает часть новых микрососудов взамен утраченных, формируются рубцы в местах повреждения связок и т. д.). Однако говорить о полном восстановлении неправомерно. Более того, с течением времени у ребенка на базе нарушенной регуляции начинают формироваться вторичные дефекты. К их числу можно отнести дефекты формирования осанки, которые сегодня отмечаются у 90% детей школьного возраста.
          Во-вторых, явления нестабильности позвонков произвольно не устраняются. Если допустить, что кровоснабжение ткани шейного отдела спинного мозга восстановилось, то нарушения мозгового кровотока могут даже относительно возрасти, поскольку масса головного мозга и тканей головы в целом увеличивается.
          Самым поразительным является тот факт, что дети, в диагнозе которых фигурирует ПЭП, находятся под наблюдением невролога всего лишь до года. За этот период времени они в лучшем случае получают два-три десятидневных курса массажа, несколько сеансов электрофореза с эуфиллином (обычно на воротниковую зону), некоторые другие процедуры, и на этом лечение обычно заканчивается. Из проводимых инструментальных исследований стандартными являются УЗИ головного мозга, которое почти всегда ничего особенного не выявляет; электроэнцефалография, в результате которой обнаруживаются диффузные нарушения биоэлектрической активности головного мозга, и доплерография, с большой частотой выявляющей экстракраимальные (то есть причина их не внутри черепа) нарушения мозгового кровотока. Ну не прямые ли это показания, чтобы обратить внимание на позвоночные артерии и шейный отдел позвоночника и спинного мозга?!
          Спустя год после рождения ребенка с ПЭП снимают с учета, и он слетается практически здоровым. В дальнейшем такой «практически здоровый» ребенок идет в дошкольное образовательное учреждение, и там вдруг выясняется, что он гипервозбудим, плохо говорит, у него интенсивно формируются дефекты осанки, имеется целый букет соматических заболеваний. В ДОУ детям проводят ряд оздоровительных мероприятий, с ними работают педагоги, логопеды, психологи. Но это, конечно, не система реабилитации последствий ПЭП. В то же время нарушения регуляции функций организма, полученные при рождении, сохраняются и обрастают вторичными изменениями отрицательного значения. Созревание же структур нервной системы, в том числе и головного мозга, из-за хронических нарушений мозгового кровотока задерживается.
          С таким «багажом» ребенок и в школу. Даже располагая потенциально высоким интеллектом, он не в состоянии успешно овладевать стандартными образовательными программами. На фоне гипервозбудимости и двигательной расторможенности школьные психологи выявляют у него дефицит внимания, зрительно-моторную дискоординацию, плохую речевую память, недостаточность образного и абстрактного мышления. Дело в том, что весь процесс обучения опирается на определенную степень зрелости высших функций мозга. В то же время из-за хронических нарушений кровотока созревание клеток коры головного мозга задерживается. И вот в этот период появляется диагноз ММД (минимальные мозговые дисфункции), связанный с незрелостью двух-трех высших функций мозга и вовсе не говорящий о том, что ребенок глуп или дефективен. Увязывание формулировки ММД с какой-то умственной неполноценностью ребенка – заблуждение. Ребенок с ММД – совершенно нормальный, но незрелый, нуждающийся в реабилитации. Опыт нашей консультативной и коррекционной деятельности на базе центра «Развитие», учебного центра ПРЕСТО, а также в городах Ленинградской области убедил нас в том, что даже в запущенных случаях, и при достаточно тяжелых повреждениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга успешная реабилитация детей с ПЭП и ММД возможна и, необходлма.
          Непременным условием продуктивной работы в этом направлении является активное участие в ней родителей ребенка, которые должны знать и понимать, что такое ПЭП и ММД, каковы основные звенья повреждения и маршруты реабилитации. Они должны отчетливо сознавать, что это большая, длительная работа.
          Задачи медицинского персонала сводятся к следующему:
          • правильная и точная диагностика последствий травмы и вторично возникающих нарушений;
          • консультирование родителей ребенка и изложение им своего видения проблемы;
          • выбор маршрута реабилитации;
          • методическая помощь родителям, в процессе реабилитации ребенка;
          • наблюдение за ходом реабилитации и оценка ее результатов.
          Если же возвратиться к самому началу формирования и развития ММД, то при появлении первых признаков неблагополучия в процессе созревания нервной системы ребенка его реабилитацию необходимо начинать интенсивно и немедленно.
          Такими признаками являются следующие:
          • первые два-три месяца после рождения ребенок плохо спит по ночам (в горизонтальном положении напрягаются травмированные связки шейных позвонков, а мышцы шеи еще не имеют достаточного тонуса);
          • ребенок с запозданием начинает ползать или не ползает вообще (запаздывает процесс образования миелиновых оболочек в области мозолистого тела);
          • ребенок с запозданием начинает вставать, самостоятельно ходить и говорить первые слова (задерживается миелинизация пирамидных путей).
          Мы полагаем, что родители любого ребенка должны знать примерные нормы психомоторного развития детей с рождения до поступления в школу. Считаем необходимым подчеркнуть, что уровень психомоторного развития ребенка является показателем хода процессов созревания ЦНС, от чего в итоге зависит способность ребенка получать знания и оперировать ими.

          Дошкольная педагогика № 4 (25) июль-август 2005 г.


--
25.05.08 (12:06)
Автор Б. Р. Яременко, А. Б. Яременко, Т. Б. Горяинова
Написать письмо


[Комментировать]