Новая нейролингвистическая классификация афазий
На основании нейролингвистического анализа афазии разработана классификация, которая отличается от нейропсихологической, созданной А. Р. Лурия. Основное отличие состоит в том, что каждая из выделенных форм афазии рассматривается не как системное следствие первичного дефекта гностико-праксического уровня речевой системы и не как результат поражения языкового уровня, а как дезактивация навыков, относящихся к одному из видов речевой деятельности и имеющих особую локализацию. В зависимости от локализации очага поражения выделены такие фыормы афазий:
1) фонологическая афазия 1 – нарушение фонологического декорирования воспринимаемой речи;
2) фонологическая афазия 2 – нарушение способности перешифровывать фонемные ряды в артикулемные;
3) лексическая (номинативная) – нарушение называния предметов;
4) морфологическая – нарушение операций словообразования и словоизменения;
5) синтаксическая – нарушение способности оперировать фразой.
Специфика каждой из этих форм требует патогенетически ориентированных методов восстановительного обучения.
Положение о том, что возвращение больному утраченной функции принципиально возможно, основано на одном из самых важных свойств головного мозга – способности к компенсации, и в частности на том, что в процессе восстановления нарушенных функций принимают участие как прямы, так и обходные компенсаторные механизмы. Этот факт обуславливает наличие двух основных видов направленного воздействия на нарушенные функции: прямого и обходного. Первый связан с применением прямых методов работы. Среди значимых: а) растормаживающие, б) стимулирующие, в) реконструирующие. Растормаживающие и стимулирующие методы используются в основном в инициальной стадии заболевания и рассчитаны на резервные внутрифункциональные возможности, а именно – «выход» клеток из состояния временного угнетения, связанного, как правило, с изменениями нейродинамики. Реконструирующие методы подразумевают воссоздание функции на основе следовой памяти. Обходные методы работы преследуют цели компенсации дефекта на основе перестройки нарушенной функции с использованием межфункциональных ассоциативных связей.
Важно при этом, что прямые методы обучения рассчитаны на малопроизвольную деятельность, т.е. на оживление в памяти преморбидно упроченных навыков. Это позволяет восстанавливать навык естественным путём – на основе вторичной автоматизации. Если же естественный способ оказывается нерезультативным, то возникает потребность в опоре на предпосылки пострадавшего навыка, как гностико-праксического, так и символического (языкового) уровня. Их неполноценность является показателем того, что речевой дефект носит сочетанный характер. Возникает необходимость в применении обходных (перестраивающих) методов, направленных на восстановление утраченной предпосылки (например, использование оптико-тактильного метода преодоления артикуляционной апраксии).
Таким образом, в выборе методов обучения мы придерживались тактики, не совпадающие с общепринятой, но отвечающей нашим представлениям об афазии как дезавтоматизации упроченных навыков. Она состояла в том, что вначале делались попытки применения прямых методик, рассчитанных на следовую память, но если это не давало значительного результата, мы прибегали к обходным методам реконструкции того или иного звена, а также привлекали нижележащие звенья. Например, если распадался навык самостоятельного произнесения слова, т.е. его нерепродуктивного воспроизведения, то стояла задача привлечения двух ближайших звеньев, благодаря которым этот навык возник непосредственно. Имеются в виду хранение в памяти типовых моделей звуковых оболочек слов и способность перешифровывать их в соответствующие артикуляционные ряды. Если же одно из них было также первично нарушено, то мы обращались к: а) нижележащим предпосылочным звеньям – фонематическому слуху, артикуляции на уровне имитации и т.д. б) обходным методам, связанным с привлечением оптической, тактильной модальностей и т.п.
Основной задачей восстановительного обучения больных с дезавтоматизированными навыками разговорной речи является выработка необходимых координации между участками мозга, ставшими вновь актуальными. В логопедической работе ставятся конкретные задачи: 1) оживить в памяти ассоциативные связи между отдельными звеньями дезавтоматизированной речевой деятельности, а также между реализующими их участками мозга; 2) выработать повторные функциональные интеграции навыка; 3) закрепить ассоциации между отработанными типовыми моделями восстанавливаемых высказываний и их гностико-праксическими эквивалентами, т.е. между смысловой стороной речи и говорением/слушанием; 4) осмыслить способы парадигматического и синтагматического пользования средствами языка.
Для каждой формы афазии методы решения этих задач специфичны и определяются лингвистическими особенностями пострадавших навыков, а также степенью преморбидного владения речью каждым конкретным больным. Поэтому требуется тщательный анализ того, какие именно звенья речевой функции, выходящие за пределы пострадавшего способа деятельности, необходимы больному.
Конкретные упражнения, применяемые в работе с больными, имеются в различных составленных нами пособиях и методических рекомендациях, последняя из которых «Как вернуть речь» [7]. Поэтому здесь приводятся лишь типовые программы восстановительного обучения.
В качестве примера рассмотрим типовые программы восстановительного обучения, которые мы использовали в работе с больными с фонологической афазией 1 и 2, сходными по клиническим картинам нарушений спонтанной речи с афазиями, обозначаемыми в нейропсихологической классификации как моторная и сенсорная.
Восстановительное обучение при фонологической афазии 1
Первичный дефект при данной форме афазии – дезавтоматизация звена, представляющего собой навык понимания слов. В этом случае слово дезавтоматизируется как фонемно-артикулемно-предметное единство.
Компенсаторно оживленными оказываются звенья, составляющие ближайшие предпосылки данного навыка. Несмотря на их первичную сохранность, совместное, координированное функционирование этих дезынтегрированных звеньев оказывается, как правило, неполноценным. При фонологческой афазии 1 такие дискоординации нисходящего направления относятся к тем звеньям, интеграция которых друг с другом и обеспечила навык понимания слова, а именно: а) если нарушено звено, ответственное за отнесенность слова к классу предметов, то возникает феномен отчуждения смысла слова; б) если дефектно звено фонематического слуха, это проявляется в нарушении способности дифференцировать фонемы, и в первую очередь, оппозиционные; в) если пострадало звено фонологического слуха, т.е. представления о слове как о неком звуковом гештальте, то в этом случае имеют место разнообразные перестановки, пропуски фрагментов слова, смешения слов по звуковому сходству; г) нарушение звена фонологического артикулирования, приводит к сбоям произносительного характера в воспроизведении звукоряда слова.
Системно в восходящем направлении при данной форме афазии страдала и письменная речь. Письменное слово не достигает степени интеграционного единства, и поэтому неполноценность фонематического и фонологического слуха неизбежно приводила к недостаточности ассоциативных связей «фонема – графема», «серия фонем – серия графем».
Звенья более низких уровней в случае «чистой» фонологической афазии 1 остаются сохранными. Если же по результатам обследования выявлялось их первичное разрушение, то картина афазии была принципиально отличной.
Исходя из такой структуры дефекта при данной форме афазии, главной задачей работы по ее преодолению мы считали выработку вторичных координации, а затем и интеграции между звеньями ближайшего развития навыка понимания слов. Для этого использовались прежде всего методы, сводящиеся преимущественно к совмещению слышимых слов и обозначаемых ими предметов (они подробно описаны В.М. Коганом [10], Э.С. Бейн [3], В.В. Оппель [12]) и преследующие цель воссоздания « сверху вниз» того, как навык понимания слова формировался в речевом отногенезе. С нейролингвистической точки зрения, они состояли в привлечении остаточных возможностей пораженного уровня (диалоги разговорно-бытового характера с утрированным в артикуляционном плане произнесением слов), а также высших и низших по отношению к нарушенному навыку сохранных предпосылок.
Сказанное делает понятным, насколько важен для выбора методов восстановительного обучения от того, какие именно уровни нарушения навыка воспроизведения слова имеют место у данного больного. Поскольку при «чистой» фонологической афазии 1 страдает, как правило, понимание слова как фонемно-артикулемно-предметного единства, типовая программа восстановительного обучения была следующей:
Задача 1. Преодоление отчуждения смысла слова.
В основном для решения данной задачи использовалась методика В.М. Когана по «соединению мира слов с миром предметов»: показ предметов и их картинных изображений с постепенным увеличением числа предметов. Инструкция к показу предметов формулировалась таким образом, чтобы в ней предмет был узнаваем по разным признакам (размер, цвет, материал, функциональное назначение) и, наконец, по названию. К этой работе привлекалось и глобальное чтение, если оно, хоть в какой-то мере, оставалось сохранным. Если отчуждение смысла слова было выражено грубо, то задания отрабатывались на хорошо знакомых больному реальных предметах (посуда, мебель, части тела), а затем уже на картинном материале, т.е. слово использовались как имя конкретного предмета и только затем как имя класса предметов.
Эффективен был и аудиовизуальный метод с использованием лингафонной аппаратуры, т.е. метод слуховой стимуляции – использование нижней предпосылки, со стоящей в способности соотносить слово с классом предметов, и соответственно – фонематического слуха.
Для закрепления восстановленных ассоциативных связей «предмет – слово» использовались разнообразные методы манипулирования (предметно-практических действий) с постоянной вербализацией как самого предмета, так и действий с ним. Этот вид обучения проводился в рамках специальных групповых занятий, разработанных нами в соавторстве с В.М. Шкловским и Н.В. Кошелевой [17].
Задача 2. Восстановление фонематического и фонологического слуха.
В этом случае использовались широко известные методики, включающие задания по повторению слов, сходных по звуковой структуре, а главное, слого-ритмическому рисунку (лес– вес– бес; работа– забота– ворота и т.п.); звуко-буквенному анализу слов (перечисление слов по буквам, заполнение пропущенных букв и т.п.). Особое место занимали задания по дифференциации слов и слогов с оппозиционными фонемами
Все виды работы проводились с опорой на графические образы слов и схематические изображения их структуры [13]. Это способствовало также использованию возможностей произвольной деятельности, которая содержала: а) звуко-буквенный анализ состава слова для выбора фонем из соответствующих фонематических парадигм; б) объединение фонем друг с другом в фонологические ряды, составляющие слова.
Задача 3. Восстановление не только предметной отнесенности, но и смысловой структуры слова в целом.
Методы: 1) ответы на вопросы и выполнение инструкций, содержащих слова с абстрактным значением («Вам доставляет радость то, что сегодня ярко светит солнце?» и т.п.); 2) контекстное обыгрывание слов в специально подоб-ралных фразах и текстах, содержащихся в соответствующих пособиях [12, 6, 7 и др.].
Задача 4. Восстановление фонемно-артикулемных ассоциативных связей.
Работа осуществлялась методом сопряженного и отраженного произнесения больным слышимых слов с опорой на оптический образ демонстрируемых артикуляционных движений и без нее, а также с подключением метода обратной слуховой связи путем прослушивания диктофонных записей собственной речи.
С этой целью использовались методики, стимулирующие следовую память вначале на произвольном, а затем и на непроизвольном уровне деятельности. Больным предъявлялись нормативные и специально искаженные слова с заданием оценить их и попытаться исправить ошибки. Данные слова были систематизированы соответственно степени сложности их звуковой структуры и частотности употребления. Те из них, которые больные оценили правильно, вводились в экспрессивную речь, опять-таки в порядке их постепенного усложнения. Отрабатываемые слова включались в контексты, рассчитанные на максимально высокую мотивацию к деятельности и осмысленность. Иначе говоря, используемые приемы работы были эмоционально и логически насыщенными.
Нами обнаружено, что при «чистой» фонологической афазии 1 не имеется необходимости в специальной работе по восстановлению фонематического слуха, поскольку он не является первично нарушенным.
Восстановительное обучение при фонологической афазии 2
В связи с тем, что при данной форме афазии слово распадается как артикулемно-фонемное единство, возникшее в результате автоматизации способа перешифровки фонемных комплексов в артикуляционные, типовая программа восстановительного обучения сводилась к следующему.
Задача 1. Восстановление тех ассоциаций, которые имели место между: а) акустическими и артикуляционными образами звуков речи и слов; б) их акустико-артикуляциоными и смысловыми образами.
Это достигалось с помощью: 1) сопряженного, отраженного и самостоятельного произнесения автоматизированной порядковой речи, включая стихи (оживление в памяти артикуляционных мелодий слов); 2) разработанной нами методики «одного ответа», состоящей в том, что на разные вопросы больной должен ответить одним и тем же словом, например, словом буду (хочу, люблю, хорошо, плохо и др.): Выбудете сегодня гулять? – Буду. Вы будете обедать? – Буду. Вы будете заниматься? – Буду. Вы будете говорить? – Буду и т.д. Многократное произнесение одного и того же оборота речи в разных контекстах обеспечивало его закрепление в разговорной речи; 3) оживления в памяти и практически заучивания наизусть высоко частотных вопросов диалогической разговорной речи; Как дела?, Кто там?, Когда придешь?, Как здоровье?. Как дети? и т.п.
Задача 2. Восстановление способности произвольного управления артикуляционными актами.
Приемы: 1) повторение отдельных слогов, слов; 2) произнесение букв, составляющих слово, по порядку и отдельных букв по заданию; 3) «разыгрывание» диалогов, частотных в рамках разговорной речи; 4) чтение и письмо отрабатываемой речевой продукции (опора на графические и двигательно-графические навыки).
Критерии прогноза восстановления речи при афазии
Анализ успешности восстановления речи в рамках разработанного нами подхода к диагностике и реабилитации афазий позволяет нам предложить лингвистически ориентированные критерии прогноза восстановления речи при афазии.
Дезавтоматизация речевых навыков различных видов речевой деятельности проявляется в их распаде на те составляюище, благодаря которым они трансформировались ранее в качественно новые единства. Несмотря на сохранность зон их мозговой локализации, пострадавшие функции не протекают гладко, так как зрелый мозг не обладает достаточной степенью пластичности для перехода на прежний, развернутый способ функционирования, требующий координации между отдельными его участками. Вместе с тем в этих случаях оказывается возможной вторичная интеграция пострадавших навыков на основе следовой памяти, т.е. прямым путем.
Это позволяет сделать вывод, что афазии, являющиеся результатом дезавтоматизации речевых навыков, прогностически благоприятны. В отличие от таких форм, подавляющее число афазий, встречающихся в клинической практике и носящих сочетанный характер, т.е. и дезавтоматизацию навыков, и первичные дефекты гностико-праксического или языкового уровней, гораздо менее благополучны в этом отношении. Как выяснилось, важнейшим препятствием к достижению положительной динамики восстановления явилась разноуровневость речевого дефекта, т.е. массивность «по вертикали». Распространенность очага поражения «по горизонтали», т.е. в пределах одного и того же уровня, оказалась менее значимой, хотя также утяжеляющей синдром в целом. Остальные показатели заболевания, такие как возраст, склеротические изменения сосудов, в прогностическом плане расцениваются как дополнительные, поскольку; среди больных, не показавших положительного восстановительного результата имелись молодые больные, у которых непораженный мозг был полностью здоровым.
Степень «чистоты» афазии, т.е. присутствие в ней только симптомов дезавтоматизации речевых навыков, оказывается в прогностическом плане более важной, чем степень выраженности речевого дефекта, который первоначально мог быть грубым, но преодолевался быстрее и в большем объеме, чем в случае изначально более легких расстройств, но обусловленных сочетанным поражением мозга. Наиболее информативными явились при этом данные о том, какие именно уровни сочетаются друг с другом.
Исследование показало также, что изолированные поражения как гностико-праксического, так и языкового уровней, как правило, были негрубыми и достаточно легко преодолевались на уровне разговорно-бытовой или даже в более сложных формах речи, но только при условии, что эти формы речи были достаточно упрочены в преморбиде. При сочетанных же поражениях, т.е. при условии, что поражением охвачен уровень и речевых навыков, и одной из предпосылок (как высшего, так и низшего звена), речевой дефект оказывается наиболее грубым, а его преодоление проблематично. При этом сочетание поражений гностико-праксического уровня и уровня речевых навыков менее благоприятно, чем сочетание последнего с поражением уровня языковой компетенции. Максимальная грубость нарушения и малый восстановительный эффект наблюдались при сочетанных поражениях всех трех уровней.
Прогноз восстановления речи при сочетанных поражениях разных уровней реализации речевой функции
Уровни поражения Прогноз восстановления
Навыки разговорной речи + языковая
компетенция благоприятный
Навыки разговорной речи + гностико-праксический мало благоприятный
Сочетание поражений всех трех уровней максимально
неблагоприятный
Сохранность значительного объема индивидуально упроченной клишированной речи расценивается нами как свидетельство того, что афазия, представляющая собой дезавтоматизацию упроченных речевых навыков, не является грубой. Отсутствие популяционно упроченных автоматизмов порядковой и аффективно окрашенной речи не сказывалось заметным образом на состоянии речи больных, так как в силу своей специфики (малая коммуникативная направленность) такие автоматизмы не играли большой роли. Однако учет их состояния был важным в плане топической диагностики. Если они распадались, то делался вывод о заинтересованности глубокой коры мозга, либо правополушарной, либо пограничной с подкоркой. В случае грубой афазии это означало, что размер очага поражения значителен. Понятно, таким образом, что наличие компенсаторно активизирующихся речевых автоматизмов– фактор сугубо благоприятный в прогностическом отношении, отсутствие, напротив – резко отрицательный.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бернштейн Н.А. О построении движений. М., 1947.
2. Бейн Э.С. Психологический анализ височной афазии: Дис. докт. биол. наук. М., 1947.
3. Бейн Э.С. Афазия и пути ее преодоления. М., 1964.
4. Бейн Э.С, Бурлакова М.К., Визелъ Т.Г. Восстановление речи у больных с афазией. М., 1982. '
5. Бурлакова М.К. Коррекционно-педагогическая работа при афазии. М., 1992.
6. Бурлакова М.К. Речь и афазия. М., 1997.
7. Визелъ Т.Г. Как вернуть речь. М., 1998.
8. Винарская Е.Н. Клинические проблемы афазии. М., 1971.
9. Глезерман Т.Б., Визелъ Т.Г. Нейролингвистическая классификация афазий / / Т.Б. Глезерман. Нейрофизиологические основы нарушения мышления при афазии. М., 1986. С. 154-200.
10. Коган В.М. Восстановление речи при афазии. М., 1961
11. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. М., 1969.
12. Оппель В.В. Восстановление речи после инсульта. Л., 1972.
13. Цветкова Л.С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. М., 1972.
14. Цветкова Л.С. Проблемы афазии и восстановительного обучения. Ауди-визуальные методики и их значение в восстановлении речи при афазии. М., 1975.
15. Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. М., 1985.
16. Цветкова Л.С. Афазия и восстановительное обучение. М., 1988.
17. Шкловский В.М., Визель Т.Г. Проблемы патологии речи органического и функционального генеза // Сб. научных трудов: Патология речи органического и функционального генеза. М., 1985
