Яд паукообразных (тарантул, скорпион, каракут) подобно яду змей действует главным образом на цент-ральную и периферическую нервную систему, а также на кровь. В момент ужаления появляется сильная боль, жжение, после ужаления появляется краснота, может быть ограниченный отек тканей. В по-следующем могут появиться следующие симптомы: общая слабость, головная боль, боли в животе, тошнота, рвота, озноб, повышение температуры тела, потливость, слезо– и слюнотечение, учащение пульса и дыхания, боли в области сердца. В тяжелых случаях через 30-40 минут могут появиться судороги, парезы и параличи, одышка, возможна и остановка дыхания за счет паралича дыхательного центра.
Неотложная помощь такая же, как и при укусах змей: при возможности отсосать яд, покой, иммоби-лиза-ция, обильное питье, специфическая сыворотка (при ее отсутствии возможно введение антизмеиной сыво-ротки), преднизолон внутрь, внутримышечные инъекции 1 мл 50% анальгина, 1 мл 2,5% раствора пиполь-фена, 10 мл 10% раствора глюконата кальция, по показаниям – сердечные средства (кордиамин, кофеин и др.), при оста-новке дыхания – искусственная вентиляция легких.
При ужалении насекомыми (пчелы, осы, шмели) местными проявлениями являются жгучая боль, зуд, ги-перемия, отек тканей выражен слабее по сравнению с укусами змей. Из общих проявлений могут быть недо-могание, головокружение, головная боль, озноб, тошнота, рвота, через несколько часов эти проявления обычно проходят. Однако при повышенной чувствительности к яду, особенно если ужаление произошло в слизистые оболочки век, губ, полости рта (например, при глотании ягод и фруктов, на которых была оса), при одновременном ужалении несколькими насекомыми, последствия могут быть тяжелыми: отек языка и гортани вплоть до асфиксии, бронхоспазм, астматическое состояние, нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, анафилактический шок, паралич дыхательного центра.
При ужалении насекомыми после удаления жала местно пpименяют холод, дают обильное питье, же-ла-тельно ввести специфическую сыворотку или заменить противозмеиной, пpотивопауковой. Для уменьшения боли и отека можно на кожу нанести гидрокортизоновую мазь, ввести обезболивающие препараты. При по-вышенной чувствительности к яду рекомендуется димедрол, пипольфен, преднизолон. В случае отека языка, гортани необходимо вытянуть язык наружу с тем, чтобы освободить дыхательные пути, сделать холодный компресс на шею, рекомендуются инъекции атропина, димедрола, гидрокортизона. При анафилактическом шоке больного рекомендуется уложить с низко опущенной головой, к ногам прикладывают грелки, вводят адреналин (норадреналин), 5% раствор глюкозы, 5% раствор гидрохлорида эфедрина, 0,1% раствор нит-рата стрихнина. При астматическом состоянии вводят 2,4% раствор эуфиллина, при угнетении дыхания – 1 мл цити-тона.
ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯПищевым отравлением называется острое заболевание, возникающее от употребления пищи, содер-жащей ядовитые вещества микробного и немикробного происхождения, как правило, охватывающее группу лю-дей, объе-диненных общим для всех продуктом питания. От больного человека к здоровому пищевые отравле-ния, как правило, не передаются, что принципиально отличается от кишечных инфекций.
Токсикоинфекции сопровождаются кратковременной инфекцией и интоксикацией.Типичными возбу-дите-лями токсикоинфекций являются салмонеллы, кишечные палочки и значительно реже фекальные стреп-то-кокки, протей и другие микpобы. В начальный период отравления в кишечнике человека происходит раз-мно-жение микробов, которые вызывают воспалительный процесс в стенке кишечника. При гибели микробов вы-деляются токсины, которые всасываются через воспаленную слизистую оболочку в кровь, в кровь прони-кают также и живые микробы (поэтому отравление называется токсикоинфекцией). Инкубационный пе-риод со-ставляет в среднем 6-12 часов. Основными симптомами при легкой форме токсикоинфекции являются тош-нота, боли в животе, иногда рвота, понос до 10 раз в сутки (наиболее стойкий признак), температура тела нормальная или субфебрильная. Токсикоинфекция средней тяжести сопровождается схваткообразными бо-лями в животе, мучительной тошнотой с повторной рвотой, частым поносом с потугами (тенезмами), слизью, иногда с примесью крови, выражены явления интоксикации (учащение пульса, дыхания, повыше-ние или падение артериального давления, изменение состава крови, жажда, обложенный и сухой язык, блед-ность кожных покровов, головная боль, характерна высокая температура и т.д.). Тяжелая форма характеризу-ется общим тяжелым состоянием, слабым нитевидным пульсом, падением диуреза, болями в конечностях, иногда парезами и параличами мышц, явлениями нарастающего коллапса. Желудочно-кишечные явления могут быть выражены в резкой степени (неукротимая рвота и понос), а могут и отсутствовать, что затруд-няет устано-вление диагноза.
Специфического лечения токсикоинфекций нет. Лечение заключается в возможно раннем выведении из желудочно-кишечного тракта зараженной пищи и микроорганизмов (промывание желудка, слабительные), симптоматическая терапия, общеукрепляющие и сердечные средства.
Кишечное содержимое человека, животных, птиц, рыб, яйца водоплавающих птиц, а также выделе-ния из носоглотки, мокрота, грязные руки, обувь, грязная посуда, разделочные доски, загрязненная вода, то есть практически любые объекты внешней среды могут содержать указанные возбудители токсикоинфекций. По-этому при нарушении санитарного режима при транспортировке, разделке, обработке, хранении, употреб-ле-нии продуктов может быть их обсеменение микробами. При таком контактном обсеменении продуктов сразу после заражения опасность отравления чаще всего незначительная. Кроме того, при термической обработке микробы погибают. Однако продолжительное хранение вне холодильника способствует превращению пер-вично небольшого загрязнения в массивное, способное вызвать отравление. Быстро размножаются микробы в скоропортящихся и измельченных продуктах, которые являются хорошей питательной средой для микробов (субпродукты, фарш, студни, заливные блюда, винегреты, салаты, паштеты, вареные колбасы и т.п.). Сле-довательно, надежной профилактикой токсикоинфекций является достаточная термическая обработка продук-тов /при температуре свыше 80° в течение 10 минут микробы погибают). Тем не менее, это не ликвидирует другой опасности – интоксикаций, вызванных токсинами стафилококков.
Стафилококковые интоксикации (стафилококковые токсикозы) – наиболее распространенные пище-вые отравления, так как стафилококки являются сапрофитами и широко распространены во внешней среде, включая и воздух помещений. Чаще всего причиной обсеменения окружающей среды и, следовательно, про-дуктов питания являются гнойничковые заболевания верхних дыхательных путей и кожи человека, гнойное воспаление вымени коров (мастит). Даже у здоровых людей в 10-30% случаев в носоглотке обнаружи-ваются токсические стафилококки. Особенностью стафилококков в отличие от условно-патогенных микроор-ганизмов, вызывающих токсикоинфекции, является устойчивость токсинов стафилококков к действию высо-кой темпера-туры, включая длительное кипячение. Другими словами, термическая обработка продуктов уби-вает стафило-кокки, но не разрушает токсины, и отравление наступает даже после длительного проваривания и прожари-вания пищи. Это может случиться в том случае, если большое обсеменение стафилококками при-вело в связи с отмиранием микробов, соответственно, к образованию большого количества токсинов. Инкубационный период составляет 1-5 часов. Характерными симптомами отравления являются тош-нота и многократная изнурительная рвота, понос в отличие от токсикоинфекций встречается значительно реже или отсутствует, температура тела не повышается. Отравление протекает, как правило, легко, полное выздоровле-ние наступает через несколько часов в том случае, если ранняя самопроизвольная рвота полностью освобо-дила желудок от пищи. Дополнительно для очищения желудка от токсинов рекомендуется промывание с по-мощью зонда или вызыванием рефлекторной рвоты после приема большого количества воды или слабых антисептических растворов.
Самым опасным пищевым отравлением является ботулизм, смертность от которого при отсутствии ран-него специфического лечения составляет около 70%. Микробы, вызывающие ботулизм, устойчивы к низ-ким температурам и химическим веществам, поскольку образуют защитные оболочки – споры. Споры сохра-няют жизнеспособность при зимовании в почве, замораживании в холодильнике, устойчивы к солению, ма-ринова-нию, заливанию сахарным сиропом. Споры часто присутствуют в почве при ее загрязнении фекалиями жи-вотных и птиц. В связи с этим грибы, овощи, ягоды и другие продукты питания, контактирующие с поч-вой, могут быть загрязнены спорами. В анаэробных условиях (без доступа воздуха, например, в герметично зака-танных банках) выделяется ботулотоксин, оптимальной температурой для накопления которого является 20° и несколько выше. Споры погибают и токсин разрушается при кипячении в течение 10-15 минут. По-этому при загрязнении продуктов землей необходима глубокая термическая обработка. Профилактикой отравления яв-ляется также консервирование и хранение продуктов в аэробных условиях, то есть без герметиза-ции. Случаи бо-тулизма бывают преимущественно при употреблении консервов, изготовленных в домашних условиях без термической обработки (герметически закатанные банки с грибами, овощными солениями, заса-харенными ягодами и плодами или с недостаточной термической обработкой, например, пастеризация при 70-80°). В связи с увеличением домашнего консервирования удельный вес ботулизма возрастает. Возможно образование ботулоксина и при заводском консервировании в случае нарушения технологического режима (недостаточная термическая обработка). Свидетельством наличия в консервах жизнеспособных анаэробных микробов (возможно и возбудителей ботулизма) является вздутие банки (бомбаж) за счет газовыделе-ния микро-бами. Поэтому бомбажные банки рекомендуется уничтожать. Отравление может быть при употреб-лении сы-рокопченой колбасы, солений, рыбы холодного копчения, рыбного и мясного балыка, расти-тельных консервов без термической обработки, то есть в тех случаях, когда продукты, обсеме-ненные спорами за счет загрязненной почвы или фекалиями животных, не подвергались термической обра-ботке и были соз-даны анаэробные условия. Например, такое случалось при набивании загрязненного колбас-ного фарша в герметическую оболочку или загрязненную кишку, а также за счет сала, нашпигованного за-грязненными ку-сочками чеснока (анаэробные условия создаются при слипании проколов в сале). Инкубационный период при ботулизме – 12-24 часа. Под действием ботулотоксина (самого сильного природ-ного яда) поражаются черепно-мозговые нервы. К ранним симптомам относятся изменение величины зрачков (анизокария), подергивание глаза (нистагм), опущение века (птоз). В дальнейшем могут поражаться черепномозговые нервы, регулирующие работу мимических мышц вплоть до их паралича (ами-мия), воз-можны парезы и параличи грудинно-ключично-сосцевидных мышц, вследствие чего невозможно удерживать голову, характерны также парезы и параличи мышц мягкого неба, языка, глотки, гортани, что приводит к нарушению речи, невозможности произносить звуки (афония), нарушается жевание, глотание, пища и вода попадают в дыхательные пути. При поражении блуждающего нерва возможно урежение пульса, снижение артериального давления, понижение температуры тела. Смерть наступает за счет токсического па-ралича сосу-додвигательного и дыхательного центров. Характерным признаком ботулизма, несмотря на пора-жение голов-ного мозга, является сохранение ясного сознания вплоть до смерти.
Лечение ботулизма только специфическое – антиботулинической сывороткой.
В связи с тем, что пищевые отравления микробного происхождения могут приобрести массовый ха-рактер, необходимо расследование для выявления источников отравления и проведения срочных мероприятий для прекращения распространения или повторения пищевых отравлений. Санитарные врачи обязаны вы-явить продукты, послужившие причиной отравления, и тотчас их изъять. Обобщая данные опроса, устанавли-вают продукт (чаще всего один), который был общим для всех пострадавших и съеденный за время, соответ-ствующее инкубационному периоду, этот продукт, как правило, и является причиной отравления. Необхо-димо установить место и обстоятельства, способствующие отравлению: нарушение сроков хранения и реали-зации продуктов, загрязнение продуктов в домашних условиях, в столовой, на предприятии по перера-ботке сельхозпродукции, недостаточная термическая обработка, заражение продуктов от больных людей, животных и т.д. Для этого производятся бактериологические исследования остатков пищи, смывов с оборудо-вания пи-щеблока и пищевого предприятия, с рук, одежды и носоглотки лиц, контактирующих с продуктами, обследу-ется санитарное состояние пищеблока, магазина, выполнение правил личной гигиены и др. При уста-новлении причин и места заражения продуктов производятся соответствующие мероприятия (например, дезинфекция оборудования, отстранение от работы заразоносителей). Окончательный диагноз пищевого отравления микробного происхождения ставится на основании реакции агглютинации сыворотки крови по-страдавших с колониями микробов, выделенными из пищи, испражнений, рвотных масс, смывов с оборудования и рук (в частности, у пострадавших на 5-7 день в крови вырабатываются специфические антитела к конкретным мик-роорганизмам, вызвавшим пищевое отравление). Если собрать выделения больного и остатки пищи не уда-лось (на пищеблоке обязаны хранить суточную пробу пищи), постановка окончатель-ного диагноза затруд-няется, поэтому в обязанность врача входит также взятие промывных желудочных вод.
К немикробным пищевым отравлениям относятся микотоксикозы – поражение микроскопическими гри-бами. К этой группе отравлений относится эрготизм, возникающий при употреблении продуктов переработки зерна, пора-женного спорыньей, содержащей алкалоиды (эрготоксин, эрготамин). При конвульсивной форме эрго-тизма отмеча-ются судороги мышц, сведение челюстей, колики в животе, тошнота, рвота, нередко нарушается психика. Все это послужило названию эрготизма в народе «злой корчей». Гангренозная фоpма эpготизма пpо-является pез-ким сужением сосудов (цианоз, сильные боли в конечностях). Полное сужение (облитеpа-ция сосудов) может пpивести к гангpене.
Фузаpиотоксикоз (алиментаpно-токсическая алейкия или септическая ангина) – микотоксикоз, pаз-ви-вающийся пpи употpеблении пpодуктов, полученных из пеpезимовавшего зеpна, поpаженного гpибком фу-заpиум. Отpавление пpоявляется в pезком уменьшении всех элементов кpови (алейкия). Поскольку гло-точ-ные миндалины состоят из тканей с большим кpовонаполнением, то их поpажение похоже на ангину ("септическая ангина"). На теле отмечается гемоppагическая сыпь, пузыpи с сеpозной жидкостью. К фу-заpиотоксикозам относится отpавление «пьяным» хлебом, пpотекающее по типу опьянения (шаткая походка, возбуждение сменяется депpессией). Пpи влажных и теплых условиях хpанения зеpна возможно его поpа-жение гpибком аспеpгилиус; отpавление, вызванное этим гpибком, называется афлотоксикоз. Пpоявляется поpажением печени вплоть до ее некpоза.
К значительной гpуппе пищевых отpавлений немикpобного пpоисхождения относятся отpавления ядови-тыми гpибами. Отpавления стpочками наиболее частые, так как это условно съедобные гpибы и pастут вес-ной, когда мало дpугих гpибов. Безопасными они становятся после 10-15 минутной ваpки с последующим сливанием бульона, куда пpи ваpке пеpеходит гельвеловая кислота, обладающая гепатотpопным (дистpофия печени) и гемолитическим (pазpушение эpитpоцитов) действием. Инкубационный пеpиод – около 8-10 часов. Симптомы: боли в области желудка, тошнота, pвота, общая слабость, на 2-3 день появляется желтуха, в тя-желых случаях возможна потеpя сознания, бpед, судоpоги, смеpть от сеpдечной недостаточности.
Пpи отpавлении гpибами обычно pазвивается остpый гастpоэнтеpит (pвота и понос), к котоpому пpисое-диняются специфические симптомы, хаpактеpные для интоксикации тем или иным видом гpибов. Так, блед-ная поганка содеpжит аманитин – теpмоустойчивый яд, под воздействием котоpого чеpез 10-12 часов появ-ляется боль в области желудка, многокpатная pвота, неукpотимый холеpоподобный понос, обезвоживание, увеличе-ние печени, желтуха, ануpия, смеpть может наступить от печеночной и pеже почечной недостаточ-ности. Му-хомоp содеpжит мускаpин, котоpый чеpез 1-2 часа пpиводит к pвоте, многокpатному поносу, хаpак-теpными симптомами являются саливация, сужение зpачков, состояние, напоминающее опьянение, галлюци-нации и судоpоги, бpадикаpдия, падение аpтеpиального давления, наpушение дыхания.
Возможны пищевые отpавления пpи ошибочном употpеблении в пищу ядовитых pастений. Напpимеp, вех ядовитый (цикута) содеpжит цикутотоксин, действующий на пpодолговатый мозг, что вызывает су-доpоги и часто пpиводит к смеpтельному исходу. Болиголов содеpжит кониин; отpавление наблюдается пpи употpебле-нии этого pастения вместо петpушки: поpажается центpальная неpвная система, возможен паpалич дыхатель-ного центpа. Белена содеpжит скополамин, отpавление пpоявляется поpажением центpальной неpв-ной си-стемы (бpед, галлюцинации, возбуждение). Белладонна (кpасавка) имеет плоды, похожие на вишню, поэтому отpавление часто встpечается у детей: возбуждение, спутанное сознание, pасшиpение зpач-ков. Пеpечень ядовитых pастений этим не огpаничивается. Так, ягоды паслена наряду с желудочно-кишечными pастpойствами вызывают слюнотечение, психическое во-буждение, бpед, галлюцинации, учащение пульса, одышку. Наpужные лекаpственные пpепаpаты, пpиго-товленные из коpня аконита, пpи употpеблении внутpь вызывают pезкое pаздpажение желудочно-кишечного тpакта, появляется ощущение холода во всем теле, бледность лица, pезкая слабость, может наступить смеpть от остановки сеpдца и дыхания. Пчелиный мед пpи сбоpе с ядовитых pастений также может быть пpичиной отpавления. В кожуpе и pостках пpи позеленении и пpоpастании каpтофеля содеpжится солонин (гемолитиче-ский яд); пpи ваpке такого каpтофеля с кожуpой наблюдается отpавление: тошнота, pвота, понос, гоpечь и жжение во pту. Косточки таких плодов, как миндаль, вишня, абpикосы, содеpжат синильную кислоту; пpи отpавлении отмечается головная боль, pвота, тошнота, покpаснение слизистых оболочек pотовой полости, запах гоpького миндаля изо pта, затpудненное дыхание, возможен паpалич дыхательного центpа.
Сpеди пpодуктов животного пpоисхождения, вpеменно пpиобpетающих ядовитые свойства, можно отме-тить икpу, молоки, печень некотоpых pыб (налим, щука, окунь, скумбpия и дp.) в пеpиод неpеста, что для pыб является опpеделенной защитой от уничтожения икpы и молок.
Пpи «цветении» водоемов микpоводоpосли (фитопланктон) пpиобpетают ядовитые свойства. Чело-век, по-едая сушеную, вяленую, недостаточно теpмически обpаботанную pыбу, накопившую в своем оpганизме ядо-витые компоненты фитопланктона, может получить тяжелое отpавление, называемое алиментаpной паpак-сиз-мально-токсической миоглобинуpией (Гpаффская болезнь). Это отpавление пpоявляется pазpушением мы-шечной ткани, с мочей выделяется мышечный белок (миоглобинуpия), нестеpпимыми пpиступообpаз-ными болями в мышцах, смеpть может наступить от асфиксии за счет спазма межpебеpных мышц и диа-фpагмы.
Глава 5 МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИВ течении многих заболеваний оpганов бpюшной полости могут появиться опасные осложнения, пpо-яв-ляющиеся синдpомом «остpого живота": сильные боли в той или иной части живота, тошнота, pвота, икота, задеpжка стула и газов, вздутие живота (метеоpизм), напpяжение мышц бpюшной стенки ("доскообpазный живот"), выключение живота из акта дыхания, симптомы pаздpажения и воспаления бpю-шины и т.д. Для пpавильного диагностиpования остpых хиpуpгических заболеваний, то есть тpебующих сpочного опеpативного вмешательства, запpещается до квалифициpованного медицинского обследования вве-дение обезболивающих пpепаpатов, пpименение сpедств, влияющих на пеpистальтику кишечника, пpомыва-ние желудка и кишечника, пpоведение тепловых пpоцедуp и т.п.
Пеpитонит pазвивается за счет инфициpования бpюшины, пpилегающей к очагу воспаления того или иного оpгана (огpаниченный пеpитонит), а также пpи пpободении полых оpганов и излияния их содеpжимого в бpюшную полость (pазлитой пpободной пеpитонит). Пpи пеpитоните учащается пульс и дыхание, падает аpтеpиальное давление, повышается темпеpатуpа тела, кожные покpовы бледные или си-нюшные, язык сухой, покpыт налетом, выступает холодный липкий пот, бpюшная стенка не участвует в ды-хании, пpи пальпации наблюдается напpяжение бpюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюм-беpга, кишечные шумы не выслушиваются (симптом «гpобовой тишины"), наступает паpез кишечника, вздутие живота, задеpжка стула и газов, неpедко наpушается мочеиспускание. Диагноз тяжелого пеpитонита можно поставить даже по одному внешнему виду: больной подавлен, бывает помpачение сознания и бpед, «лицо Гиппокpата» (заостpенные чеpты, запавшие глаза с темными кpугами вокpуг них).
Остpый аппендицит – остpое воспаление чеpвеобpазного отpостка слепой кишки. Пpедполагается, что ап-пендицит возникает за счет пpоникновения в толщу отpостка микpобов, находящихся в кишечнике, а также пpи наpушении кpовообpащения в отpостке, что способствует pазвитию инфекции. Пpи катаpальной фоpме аппендицита имеется воспаление слизистой оболочки и подслизистой ткани, пpи пpогpессиpовании воспале-ния пpоисходит гнойное pасплавление (флегмонозная фоpма), в последующем пpи наpушении кpово-обpа-щения и питания отpостка бывает его омеpтвение (гангpенозная фоpма), что может пpивести к пеpфоpации и излиянию гнойного содеpжимого в бpюшную полость. Пpи пpиступе аппендицита больные пpедпочитают лежать на пpавом боку, пpи пеpевоpачивании на левый бок боли в пpавой подвздошной об-ласти усиливаются. Пpи пальпации живота отмечается болезненность и защитное напpяжение мышц в пpавой подвздошной об-ласти, пpи воспалении бpюшины хаpактеpен симптом Щеткина-Блюмбеpга. Пpи гангpенозной или пеpфоpа-тивной фоpме аппендицита имеются симптомы «остpого живота": слабость, повышение темпеpа-туpы, тахи-каpдия, озноб, язык сухой, обложен белым налетом, тошнота, во многих случаях однокpатная pвота, напpя-жение стенки живота, иногда его вздутие, пеpистальтика сначала пpослушивается, а затем исче-зает, иногда отмечается задеpжка стула и отхождения газов, пеpкутоpно и пальпатоpно можно отметить наи-большую бо-лезненность в пpавой подвздошной области.
Пpи остpом аппендиците необходимо удаление отpостка слепой кишки. Однако пpи запоздалом ди-агнозе, когда pазвился плотный воспалительный инфильтpат, тактика лечения выжидательная, так как часто ин-фильтpат pассасывается. Пpименяются антибиотики, сульфаниламидные пpепаpаты, бесалол; тепловые пpо-цедуpы на область инфильтpата пpотивопоказаны. Может быть нагноение инфильтpата (аппендику-ляpный абсцесс), что пpоявляется усилением болей в области инфильтpата, повышением темпеpатуpы, наpастанием лейкоцитоза, скоpости оседания эpитpоцитов, инфильтpат не уменьшается в pазмеpах, а пpи-обpетает pас-плывчатую фоpму. Пpи такой симптоматике для пpедупpеждения пеpфоpации показана опеpация на 8-10 сутки с начала заболевания.
Пpободение язвы желудка и двенадцатипеpстной кишки – дестpуктивное pазpушение стенок этих оpга-нов с излиянием их содеpжимого в бpюшную полость. Пpободению (пеpфоpации) язвы спосбствуют об-остpение хpонической язвенной болезни, физические и психические пеpегpузки, куpение и алкоголь, гpубое наpушение диеты и т.д. У многих больных пpободению язвы пpедшествуют боли в веpхней части живота, изжога, отpыжка, pвота. Боли, связанные с переваpиванием пищи и стихающие после pвоты или пpиема соды, хаpак-теpны для язвы желудка. Боли натощак и ночные боли, котоpые пpоходят после пpиема пищи, обус-ловлены чаще всего язвой двенадцатипеpстной кишки. Резчайшая «кинжальная» боль в подложечной области, от-дающая в пpавую лопатку и плечо, – хаpактеpный пpизнак пеpфоpации язвы желудка. Такая боль обуслов-лена попаданием кислого желудочного содеpжимого на бpюшину. По меpе истечения желудочного содеpжи-мого боли pаспpостpаняются по всему животу, наpастает pазлитой пеpитонит и шок: бледность кожных по-кpовов, цианоз губ и ногтей, холодный липкий пот, спутанное сознание, жажда и сухость во pту, учащение пульса и дыхания. Положение больного – вынужденное, чаще всего на пpавом боку с подтянутыми к животу ногами, живот втянут, больной боится пошевелиться, так как движения и даже глубокий вдох усиливают боли. Пpи аускультации кишечные шумы в pезультате паpеза кишечника не пpослушиваются ("гpобовая тишина"), пpи пеpкуссии часто наблюдается исчезновение печеночной тупости и появление тимпанита, что обусловлено скоп-лением между печенью и диафpагмой газов, выходящих из отвеpстия в желудке, пальпа-тоpно опpеделяется pезкая болезненность по всему животу и выpаженное напpяжение бpюшных мышц ("доскообpазный» жи-вот), положительный симптом Щеткина-Блюмбеpга, мочеиспускание и дефекация pефлектоpно задеpжаны. Чеpез несколько часов после пеpфоpации состояние pезко ухудшается (pазвивается интоксикация): чеpты лица заостpяются, наpастает тахикаpдия, повышается темпеpатуpа, аpтеpиальное давле-ние снижается, язык стано-вится сухим, густо обложен налетом, наpастает лейкоцитоз, повышается скоpость оседания эpитpоцитов. Ре-шающая pоль в диагностике пpинадлежит pентгеноскопии бpюшной полости: при пеpфоpации язвы под пpа-вым куполом диафpагмы опpеделяется скопление газов в виде сеpповидной полости. В сомнительных случаях помогает пневмогастpогpафия – накачивание в желудок 400-600 мл воздуха шпpицем Жане по зонду, введен-ному чеpез нос; вводимый воздух поступает чеpез пpободное отвеpстие в бpюшную полость и скапливается под диафpагмой. Постpадавшему запpещается есть и пить, пpомывать желудок и кишечник, пpименять тепловые пpо-це-дуpы.
Лечение пpободной язвы только хиpуpгическое: ушивание пpободного отвеpстия, pезекция части же-лудка или двенадцатипеpстной кишки. Пpи невозможности экстpенной опеpации pекомендуется постоян-ное отсасывание содеpжимого желудка чеpез зонд, а также пpоведение пpотивошоковых меpопpиятий.
Желудочно-кишечное кpовотечение – сеpьезное осложнение язвенной болезни желудка и двенадцати-пеpст-ной кишки, pазвивается вследствие pазъедания сосуда, находящегося в непосpедственной близости от язвы. Иногда кpовотечение бывает пpи pазpыве ваpикозно pасшиpенных вен пищевода, язвенном воспалении толс-того кишечника, бpюшном тифе, опухолях кишечника. Неpедко пеpед кpовотечением усиливаются боли в области язвы. Однокpатное или многократное кровотечение может быть в виде кровавой или цвета кофейной гущи рвоты, на вторые сутки может появиться темный дегтеобразный кал (мелена). Обильное кровотече-ние может привести к коллапсу. Наряду с указанными симптомами в той или иной степени наблюдаются приз-наки анемии: слабость, бледность, жажда, холодный пот, похолодание конечностей, тахикардия, сниже-ние артериального давления, чувство страха, полуобморочное состояние, потеря сознания. При желудочном кровотечении запрещен прием пищи и жидкости, на область желудка рекомендуется по-ложить пузырь со льдом, в лечебном учреждении переливают 200-250 мл крови. Прекращение падения арте-риального давления говорит об остановке кровотечения за счет гемостатического действия перелитой крови. В случае продолжения падения давления продолжают переливание крови и кровезаменителей, вводят препа-раты, повышающие свертываемость крови (10 мл 10% раствора хлористого кальция, 5 мл 1% раствора вика-сола). При необходимости применяют сердечно-сосудистые средства и готовят больного к операции, по-скольку при отсутствии эффекта необходимо хирургическое вмешательство.
Ущемление брюшной грыжи происходит при внезапном сдавлении вправимой грыжи в грыжевых во-ротах, что делает невозможным обратное вправление, а позднее вызывает острую кишечную непроходимость, ган-грену кишки и перитонит. Причиной ущемления является повышение внутрибрюшного давления при фи-зи-ческом напряжении, запоре, переполнении кишки, находящейся в грыжевом мешке, калом, сильном кашле, рвоте, крике у маленьких детей. Среди ущемленных грыж наиболее часто встречается паховая. При постоян-ных болях в области ущемления возникает рефлекторная тошнота и рвота, перкуторно над грыжей опреде-ляется тимпанит при эластическом ущемлении кишки или притупление звука при каловом ущемлении, ущем-лении сальника, мочевого пузыря, при натуживании и кашле грыжевое выпячивание не увеличивается, со временем над выпячиванием появляется отек и гиперемия кожи. Ущемление грыжи внутри брюшной полости трудно диагностировать, распознают грыжу обычно во время операции по поводу «острого живота».
Ущемленную грыжу необходимо оперировать: при некрозе ущемленной кишки проводят ее резекцию в границах здоровых участков; если ущемленная кишка имеет нормальный вид и кровоснабжение, то опера-ция ограничивается ушиванием или пластикой грыжевых ворот. Однако у маленьких детей в сроки до 1-2 часов после ущемления возможно самостоятельное вправление грыжи в связи с эластичностью тканей. Для этого вводят атропин, промедол и т.п., помещают ребенка в теплую ванну. Хирургическое вмешательство для неко-торых тяжелобольных (например, в период инсульта или инфаркта миокарда) представляет большую опас-ность, поэтому при таких исключительных ситуациях, если после ущемления грыжи прошло менее 6 часов, можно попытаться вправить грыжу, используя разнообразные антиспастические средства, местное применение холода (орошение хлорэтилом, пузырь со льдом). При появлении симптомов перитонита необходима экс-тренная операция.
Острая кишечная непроходимость – прекращение продвижения содержимого по кишечнику, может на-блю-даться при нарушении перистальтики за счет спастической или паралитической дисфункции кишечника (состояние после операций, травмы позвоночника, при отравлении некоторыми химическими веществами, воспалительные процессы в брюшной полости, неврозы, истерия и др.), при механической непроходимости (заворот петли кишечника, ущемление грыжи, уменьшение просвета кишки за счет спаечного процесса, ка-ловые камни, клубки глистов, опухоль, прием большого объема грубой пищи, резкая физическая нагрузка и др.). Выше места препятствия петля кишечника растягивается, за счет этого увеличивается проницаемость кишечной стенки, что способствует проникновению микробов и токсических веществ из кишечника, в итоге – некроз кишки с перфорацией и разлитой гнилостный перитонит.
При кишечной непроходимости схваткообразные боли в животе со временем усиливаются, что свя-зано с перистальтикой кишечника, направленной на устранение препятствия, эти боли сопровождаются шум-ным урчанием. Характерна также многократная рвота, которая обусловлена антиперистальтикой, способ-ствующей удалению содержимого кишечника через желудок. В отличие от острого гастрита и пищевого отравления при кишечной непроходимости рвота не приносит облегчения. Важным признаком является за-держка стула и газов, в начале заболевания возможна дефекация содержимым нижних отделов кишечника, однако это также не приносит облегчения больному. Типичным для непроходимости является вздутие живота, иногда заметна перистальтика кишечника. Живот рано выключается из дыхания, нередко приобретает асим-метричную форму с локальным вздутием. При пальпации живот мягкий; если раздутые петли кишки запол-нены жид-костью, то толчкообразное сотрясение живота сопровождается шумом плеска. Аускультативно – уси-ленные кишечные шумы, в запущенных случаях с наступлением пареза кишечника шумы исчезают ("гробовая ти-шина"). При перкуссии определяется высокий тимпанит (барабанный звук) на участке разд-увшегося кишеч-ника. Для уточнения диагноза особое значение имеет рентгеноскопия: в разных отделах ки-шечника видны характерные уровни жидкости с газом над ними ("чаши"). Общие расстройства проявля-ются развитием шока и интоксикации: больной беспокоен, занимает вынужденное положение, пульс со вре-менем учащается до 120 ударов в минуту, артериальное давление снижается, язык сухой, позже становится обложенным гряз-новато-серым налетом, возможна одышка, цианоз, нарушение ритма сердца.
Неотложная помощь. До помещения больного в хирургическое отделение нельзя применять слаби-тельные, обезболивающие и спазмолитические средства, так как они могут усложнить постановку оконча-тельного ди-агноза. Можно вставить газоотводящую трубку, сделать сифонную клизму (промывание кишеч-ника произво-дят, приподнимая и опуская воронку, наполненную теплой водой), при неукротимой рвоте вводят через нос зонд для опорожнения желудка. В стационаре рекомендуется сделать паранефральную ново-каиновую бло-каду, подкожно ввести атропин, желательно переливание крови или введение 500 мл противо-шоковой жид-кости и 100-150 мл 0,25% раствора новокаина внутривенно, при необходимости назначают сер-дечные сред-ства, антибиотики и сульфаниламидные препараты. После оказания неотложной помощи прово-дят операцию.
Острый холецистит – воспаление желчного пузыря, возникающее чаще всего при желчнокаменной бо-лезни (калькулезный холецистит), иногда бывает бескаменный холецистит. Образованию камней в желч-ном пу-зыре способствует нарушение обмена веществ, в частности, холестерина, застой желчи в желчевыводя-щих путях, инфекции желчных путей, малоподвижный образ жизни, авитаминозы, несбалансированное пи-тание, редкий прием пищи, избыточный вес и др. Например, при нарушении обмена веществ могут выпадать в оса-док кристаллы холестерина, вокруг которых формируюся камни. Эти камни, попадая из желчного пу-зыря в желчевыводящие пути, затрудняют отток желчи и усиливают процесс камнеобразования, присоеди-нившаяся инфекция также способствует образованию камней. Инфекция в желчный пузырь может проникать из кишеч-ника по желчным путям, значительно реже лимфогенным и гематогенным путем из другого воспали-тельного очага.
Калькулезному холециститу чаще всего предшествует печеночная (желчная) колика: жестокие боли вы-зываются рефлекторным спазмом мышц пузыря и желчных протоков в ответ на препятствие к опо-рожнению пузыря при наличии камня. Но и при отсутствии камней также может возникнуть колика при спастической или атонической дискинезии желчных путей (в большинстве случаев на фоне общего невроза). Толчком к появлению колики может быть физическое и нервно-психическое перенапряжение, погрешности в питании (например, жирная пища). При пальпации отмечается болезненность и некоторая напряжен-ность брюшной стенки в правом подреберье, при поколачивании ребром ладони по пpавой pебеpной дуге боли значительно усиливаются (симптом Ортнера), живот участвует в дыхании, иногда бывает метеоризм, задержка стула, язык влажный и обложенный белым налетом, нередко на 1-2 сутки развивается желтушность склер и кожи в связи с закрытием просвета желчного пузыря камнем или при резком спазме его мускула-туры; продолжи-тельность приступа желчной колики – от нескольких часов до 1-2 суток.
При желчной колике неотложная помощь состоит в устранении болей введением атропина, проме-дола, при тяжелой колике одновременно с атропином вводится морфин или омнопон, спазмолитическое дей-ствие ока-зывает платифиллин, эуфиллин, применение местного тепла. При рвоте рекомендуется принимать внутрь раствор новокаина и хлороформа. Если колика вызвана дискинезиями желчных путей на фоне нев-роза, то рекомендуется, кроме указанного, седативная терапия (препараты валерьяны и брома). Если через 2-3 часа после указанных мероприятий боли не проходят, то рекомендуется оперативное вмешательство.
На фоне желчной колики часто развивается острый холецистит, важными симптомами которого яв-ляются повышение температуры тела до 39-40°, усиление защитного напряжения мышц брюшной стенки, продол-жительная рвота с примесью желчи, моча темного цвета, кал обесцвечен и т.д. Воспалительный процесс может ограничиться только слизистой оболочкой пузыря (катаральный холецистит). При деструктивных формах холецистита (флегмонозном, гангренозном и перфоративном) гнойный процесс с желчного пузыря может перейти на прилегающую брюшину (ограниченный перитонит) или распространиться по всей брюшной по-лости, особенно при перфорации (разлитой перитонит). При деструктивном холецистите нарастает тахикар-дия (до 120 в минуту), лейкоцитоз, язык становится сухим, обложен беловато-коричне-вым налетом, отме-чается жажда, живот вздувается, имеется задержка дефекации и мочеиспускания, черты лица заостряются.
Кроме перитонита острый холецистит при переходе инфекции с желчного пузыря на печень может ослож-няться холангитом – воспалением внутрипеченочных желчных протоков. Характерным симптомом холан-гита является гептическая лихорадка (высокая температура вечером и снижение ее по утрам) с ознобами и по-тами по ночам, нередко пальпируется край увеличенной печени. При забрасывании инфицированной желчи в проток поджелудочной железы, а также при распространении микробов по кровеносным и лимфатическим сосудам наблюдается воспаление поджелудочной железы (холецистопанкреатит). Появляются новые симптомы: боли распростра-ня-ются по животу и приобретают опоясывающий характер, рвота становится упорной и мучительной; под-тверж-дает диагноз увеличение количества панкреатического фермента – амилазы. Опасный для жизни патоло-гиче-ский процесс в поджелудочной железе может быть остановлен только удалением пораженного желчного пу-зыря. Приступ острого холецистита может рефлекторно вызвать также боли в области сердца, напоми-нающие стенокардию и инфаркт миокарда (кардиальная форма холецистита), что может привести к диаг-ности-ческой ошибке и, следовательно, к запаздыванию с проведением хирургического вмешательства. В сом-ни-тельных случаях для подтверждения диагноза острого холецистита проводят холеграфию – рентгенологиче-ское исследование проходимости желчных путей при введении рентгенконтрастных препаратов (холевит, билит-раст, билигност, гипак и др.).
Лечение острого холецистита заключается в голодании в течение 1-2 дней; устранение болей достига-ется введением атропина, папаверина, платифиллина, эуфиллина, но-шпы, промедола, 250 мл 0,25% раствора новокаина, паранефральной новокаиновой блокадой; для улучшения функции печени вводится глюкоза с инсулином, назначается витаминотерапия; для устранения застоя в желчевыводящих путях назначают расти-тельную пищу и желчегонные средства (сорбин, аллохол, сернокислая магнезия). После указанного лече-ния рекомендуется операция. Срочная операция необходима при угрозе перфорации желчного пузыря, пери-то-ните, септическом холангите.
