Настройка шрифта В избранное Написать письмо

Книги по медицине

Основы медицинских знаний

(Главная, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12)
          В лечебном учреждении проводится новокаиновая блокада и анестезия места перелома, сопоставление (репозиция) отломков, которое будет более успешным под рентгеновским контролем. Существенное сме-ще-ние отломков препятствует их сращению, поэтому основное требование при лечении – сопоставление отлом-ков и удержание их гипсовой повязкой, гипсовой лонгетой или аппаратом Илизарова в плотном соприкосно-вении до момента сращения. При наличии многих отломков для сохранения длины конечности рекомендуется ске-летное вытяжение. При сложных переломах, когда трудно сопоставить отломки и удержать их в правиль-ном положении, применяют оперативное лечение. При операции наряду с сопоставлением отломков воз-можна более надежная фиксация (остеосинтез) с помощью штифтов, закрепляющих пластин, винтов, проволоки и т. п. Иногда проводятся и костно-пластические операции (пересадка костей и суставов, созда-ние ис-кусственного сустава, удлинение конечности), пластика и пересадка мышц, сухожилий, связок, нер-вов. Послеоперационные осложнения могут быть следующие: жировая эмболия и тромбоз, воспалительные и нагноительные процессы, остеомиелит, несращение костных отломков и образование ложного сустава, за-растание суставной сумки (анкилоз), тугоподвижность в суставе, атрофия мышц. Заживление перело-мов происходит последовательно путем образования грануляционной ткани и кристаллизации в ней солей, за счет чего образуется костная ткань, затем происходит рассасывание избыточных тканей и формирование костно-мозгового канала. Послеоперационное лечение переломов включает новокаиновую блокаду для снятия болей, антибиотики и сульфаниламидные препараты, полноценную белковую, витаминную диету с повышен-ным содержанием минеральных солей, при возможности рекомендуется ранняя лечебная гимнастика, физио-тера-пия, что очень важно для профилактики тугоподвижности в суставах, атрофии мышц и других осложнений. Та-кое лечение должно продолжаться не менее 1 месяца.

          Закрытые (как и открытые) переломы костей часто сопровождаются травмами мышц, сухожилий, свя-зок, сосудов, нервных окончаний, иногда и повреждением рядом расположенных внутренних органов, что требует соответствующего лечения. При открытых переломах указанные методики лечения закрытых перело-мов дополняются лечением собственно ранений.

          Закрытые переломы челюсти характеризуются деформацией в случае смещения отломков, кровоиз-лия-нием, отеком, болью, нарушением жевания и речи. При угрозе асфиксии ротовую полость очищают, язык фиксируют. Для иммобилизации используется пращевидная повязка (для нижней челюсти) и повязка с использованием дощечки (для верхней челюсти). Для обезболивания хирургического вмешательства или сопоставления отломков применяется местная ане-стезия тканей новокаином или проводниковая анестезия мест расположения нервных стволов, иннерви-рую-щих область травмы. Зубы, находящиеся на линии перелома, удаляются, поскольку возникает опасность микробного загрязнения области перелома. Лечение проводится с использованием специальных проволочных шин, обеспечивающих сопоставление отломков челюсти за счет связывания зубов между собой и межчелюст-ной фиксацией резиновой тягой (например, резиновые колечки). В некоторых случаях отломки опера-тивным путем закрепляются костными швами, внутрикостным стержнем и др. Питание осуществляется путем всасывания жидкой пищи через сомкнутые зубы.

          Закрытый перелом ключицы может сопровождаться смещением костных отломков, опущением плеча книзу, ограничением движений в плечевом суставе, иногда могут быть повреждены подключичные сосуды и нервы. Лечение перелома ключицы осуществляется совмещением отломков в правильном положении под местной новокаиновой анестезией. Фиксирующая бинтовая повязка, шина или специальная гипсовая повязка должны удерживать согнутую в локте руку в приподнятом, отведенном назад и развернутом наружу положе-нии в те-чении 3-4 недель.

          Среди переломов довольно сложным является перелом бедра, особенно в области тазобедренного сустава. При осмотре пострадавшего можно видеть деформацию в области тазобедренного сустава, укорочение конечности, нога повернута наружу, движения в тазобедренном суставе невозможны, при поколачивании по пятке боли в месте перелома усиливаются. При оказании неотложной помощи рекомендуются инъекции обезболивающих веществ. Для тран-спортной иммобилизации используется шина Дитерихса: одна планка шины накладывается от подмышки (захватывая всю стопу), другая – от паха, к стопе прикрепляется подвижная «подошва», которая за счет за-крутки вытяги-вает ногу. Следовательно, с помощью шины Дитерихса происходит фиксация ноги в тазобед-ренном, колен-ном и голеностопном суставах и осуществляется вытягивание бедра. Лечение перелома часто оперативное с введением в отломки стержня. В случае хорошего сопоставле-ния отломков и наложения гипса на область бедра с захватом таза возможно сращение кости без операции, но дополнительно требуется скелетное вытяжение бедра значительным грузом. Частым осложнением (особенно у пожилых людей) является несращение костей и образование ложного сустава, что приводит к инвалид-ности.

          Закрытые переломы костей таза относятся к тяжелым и часто сопровождаются шоком. Симптомами пере-лома является усиление болей при надавливании на кости таза сверху и с боков, пострадавший в лежа-чем положении не может поднять вытянутую ногу (симптом «прилипшей пятки»). Переломы костей таза могут привести к повреждению различных органов и тканей полости таза: мочевого пузыря, мочеиспуска-тельного канала (уретры), прямой кишки, матки, нервных стволов. Возможны расстройства функций тазобедренного сустава на стороне травмы, укорочение ноги за счет смещения кверху поврежденной части таза, гематома паховой или подвздошной области, обширные забрюшинные гематомы, приводящие к анемии, задержка мо-чеиспускания, гематурия и др. При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря и прямой кишки возникает перитонит, что требует срочной операции. Окончательный диагноз ставится на основании рентгено-логических исследований. При прохождении перелома через тазобедренный сустав в последующем возможно развитие анкилоза, деформирующего артроза, укорочение ноги.

          При переломах таза в случае необходимости осуществляются противошоковые мероприятия: введение нар-котиков, сердечных средств, переливание крови, внутрикостная и внутритазовая анестезия новокаином и др. При задержке мочи проводится катетеризация или пункция мочевого пузыря. Поскольку при переломах костей таза иммобилизация с помощью шин невозможна, то придают положение «лягушки": пострадавший лежит на ровной постели с согнутыми и разведенными ногами. При расхождении лонного сочленения таз подвешивают в «гамачке», который создает боковое давление и не дает возможности расходиться костям таза в стороны. При смещении половины таза кверху рекомендуется скелетное вытяжение ноги. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря или разрыве уретры для оттока мочи производят цистостомию (разрезают стенку мочевого пузыря и вставляют дренажную трубку), при наличии мочевых затеков – их вскрывают.

          Переломы позвоночника относятся к очень тяжелым травмам, особенно в тех случаях, когда они со-про-вождаются сдавлением, частичным или полным нарушением целости спинного мозга. Эти осложнения бывают за счет смещения тел позвонков или костных отломков в просвет спинномозгового канала, а также за счет сдавления спинного мозга гематомой при повреждении сосудов. Признаками перелома позвоночника являются резкая болезненность в области травмы, выпячивание остистого отростка поврежденного позвонка, напряженность мышц спины, иногда невозможность каких-либо движений в поврежденном отделе позвоночника. Точное распознавание места перелома возможно при помощи рент-геновского снимка. При сдавлении или нарушении целости того или иного участка спинного мозга могут наблюдаться парезы (вялые параличи) и параличи, снижение или потеря чувствительности ног (при по-вреждении спинного отдела), при повреждении в шейном отделе – не только ног, но и рук; в любом случае нарушаются функции тазовых органов (чаще – задержка мочи и кала). Повреждение спинного мозга чаще всего сопровождается сильным шоком: возбуждение или безучастность, нарушение сознания, бледность, рас-стройство дыхания и кровообращения (часто при травме шейного отдела).

          Пpи оказании пеpвой помощи необходимо соблюдать полную остоpожность, чтобы не вызвать или усилить сдавление (повреждение) спинного мозга: при переломах шейных позвонков рекомендуется нало-жить на шею толстый ватный «воротник» и провести дополнительную иммобилизацию головы с помощью шин, при переломах позвонков в других отделах необходимо укладывание пострадавшего на щит и фиксация (прибинтовывание) в положении на животе или спине. Разумеется, при необходимости проводятся проти-вошоковые мероприятия, катетеризация мочевого пузыря или накладывается цистостома. В стационаре лечение перелома без повреждения спинного мозга направлено на исправление смеще-ний от-ломков с последующем наложением гипсового корсета или «воротника». При сдавлении тел шейных позвон-ков на несколько дней устраивают вытяжение за голову на кровати с приподнятым головным концом (наклонное положение кровати, создавая противотягу разгру-жает по-врежденный отдел позвоночника), затем на 6 неделе накладывают высокий ватный «воротник», который снаружи закрепляют гипсовым бинтом. При переломе грудных и поясничных позвонков рекоменду-ется вытя-жение в течении 2 недель с помощью подмышечных лямок, затем накладывается гипсовый корсет на 2-4 ме-сяца. Сдавление спинного мозга, как правило, требует оперативного лечения в первые дни после травмы (ламинэктомия и др.). В процессе лечения ведется борьба с пролежнями, осуществляется профи-лактика инфекционных осложнений (уросепсис, пиелонефрит--, цистит, пневмония и др.). Для профилак-тики оста-точных парезов, контрактур, нарушений функций тазовых органов рекомендуются физиотерапевти-ческие процедуры, лечебная гимнастика и т.д.

          Ожогом считается повреждение тканей, вызванное воздействием высокой температуры (более 50-60°), агрессивных химических веществ, электрического тока, молнии, активных излучений (ионизирую-щих, элек-тромагнитных, солнечных). Ожог трети поверхности тела часто заканчивается смертью.

          При термических ожогах повышается проницаемость стенок капилляров, что проявляется отеком тканей, происходит омертвение кожи и нередко глубжерасположенных тканей – все это перераздражает нерв-ные окончания и сопровождается сильными болями. В зависимости от глубины поражения тканей ожог мо-жет ограничиваться покраснением и отеком тканей (ожог 1 степени). Ожог 2 степени наряду с указанным со-провождается сильными болями (чем больше площадь ожога, тем сильнее явление болевого шока), отслое-нием эпидермиса и образованием пузырей, наполненных плазмой крови, при инфицировании пузырей заживле-ние идет вторичным натяжением, выздоровление задерживается до 2 недель. При ожогах 3 степени наступает омертвение всех слоев кожи, болевая чувствительность при глубоких ожогах из-за поражения нервных окончаний может отсутствовать, заживление идет под струпом вторичным натяжением с глубокими рубцами. При ожогах 4 степени кроме кожи некроз и даже обугливание захватывает глублежащие ткани (мышцы, сухожилия, кости), некроз наступает как за счет действия высокой температуры, так и в связи с нарушением кровоснабжения тканей. Заживление идет крайне медленно со значительным нагноением, обра-зованием де-формирующих рубцов и контрактур. При общих глубоких ожогах для заживления нередко тре-буется операция по пересадке кожи. При обширных поверхностных ожогах (более 20% поверхности кожи) или глубоких ожогах (бо-лее 10% поверхности) в первые дни может наблюдаться шок, проявлениями которого могут быть возбужде-ние или безучастность, жажда, озноб, снижение температуры тела, свободной от ожога, бледность кожных покровов, частый пульс (тахикардия), учащенное дыхание. В последующие дни (до 10 суток) из места ожога ядови-тые продукты некротизированных тканей всасываются в кровь и возникает острая токсемия, на-блюдается поражение паренхиматозных органов, плазмопотеря, нарушается обмен веществ, что проявляется рас-стройствами деятельности сердца и легких, лихорадкой (температура тела 38-40°), бессонницей, рвотой, судорогами, спутанным сознанием и другими мозговыми проявлениями, сгущением крови, уменьшением мочеотде-ления (олигоурия) вплоть до анурии. Присоединение гнойной инфекции (септикотоксемия) ведет к сеп-сису, анемии и кахексии (истощению), исход которых крайне неблагоприятный.

          Первая помощь при ожогах заключается в быстром охлаждении зоны ожога водой, обезболивании, нало-жении повязки, причем нельзя смазывать ожоговую поверхность мазью, обрабатывать антисептическим рас-твором, отрывать присохшие части одежды, прокалывать пузыри – все это затрудняет первичный туалет ожого-вой раны и способствует инфицированию ожоговой поверхности, рекомендуется транспортная иммоби-лиза-ция, теплое укрытие, прием горячего чая, кофе. При сильных ожогах большое значение имеет борьба с ожо-говым шоком (введение наркотиков, вагосимпатические и местные новокаиновые блокады, антигиста-минные средства – димедрол, супрастин), восполнение дефицита жидкости в организме (переливание крови и плазмы, введение физиологического раствора, глюкозы, плазмозаменяющих и электролитных растворов – полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, полифер, желатиноль, дисоль, трисоль), при рас-стройствах кро-вообращения и дыхания – проведение соответствующих мероприятий, для борьбы с вторичной инфекцией – вве-дение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, рекомендуется высококалорийное, бел-ковое и витами-низированное лечебное питание. Местное лечение ожоговой поверхности чаще всего осуществляется наложением мазевых повязок с ан-тисеп-тическими, анестезирующими, гормональными препаратами и антибиотиками. При обильном гнойном отделе-нии повязки рекомендуется менять ежедневно. Нежизнеспособные ткани необходимо иссекать, по-скольку они являются источниками токсинов. В тяжелых случаях для заживления ожогов и восполнения дефекта кожи делаются операции по пересадке кожи (после прекращения обильного отделения гноя и появ-ления здоровых грануляций).

          Очень опасны ожоги дыхательных путей и легочной ткани, которые могут быть при вдыхании раска-лен-ного воздуха и газов, перегретого пара, языков пламени. Возникающий при этом ожоговый шок протекает тяжело. При таких ожогах важно применять новокаиновые блокады, ингаляции димедрола и эфедрина с но-вокаином, антибиотиков.

          При химических ожогах концентрированными кислотами и солями тяжелых металлов происходит некроз тканей за счет свертывания (коагуляции) белков – образуется плотный темный струп с очерченными краями. Щелочи не свертывают белки, а растворяют их, омыляют жиры, что ведет к более глубокому некрозу (струп влажный, серый, без четких границ). При химических ожогах пораженные участки тела необхо-димо погру-зить в воду или обмыть большим количеством воды в течении 10-20 минут. При ожогах кислотами ожоговую поверхность лучше обмыть слабыми щелочными растворами (питьевой содой, мыльной водой), при ожогах концентрированными щелочами – слабыми растворами лимонной, борной или уксусной кислоты. После об-мывания на обожженную поверхность накладывается асептическая повязка. Особенностью ожогов негашеной известью, гидратом диэтилалюминия, триэтилалюминием является то, что их нельзя обмывать водой, обра-ботку кожи лучше производить маслом. Заживление химических ожогов вялое, однако общее состояние организма чаще всего удовлетворительное. Местное лечение мало отличается от лечения термиче-ских ожогов.

          При термических и химических ожогах органов зрения наряду с ожогом век возможно поражение слизис-той оболочки глаза (конъюнктивы) и внутренней среды глаза, что может привести к потере зрения. Осо-бенно опасны ожоги щелочами, поскольку они в отличие от кислот приводят к глубокому поражению глаз-ного яблока. Неотложная помощь заключается в промывании водой с помощью специальной глазной ван-ночки, резинового баллончика или постоянно увлажняемого комка ваты. В последующем лечение осу-ществляется закапыванием сульфацил-натрия, обезболивающих растворов (новокаина, дикаина, тримекаина), закладыванием за веки мазей с антибиотиками (левомициетин, тетрациклин, окситетрациклин), наложением асептической повязки. сульфацилнатрия,обезболивающихрастворов(новокаина,дикаина, тримекаина), закладыванием за веки мазей с антибиотиками (левомицетин, тетрациклин, окситетрациклин), наложе-нием асептической повязки.

          Ожоги глаз от действия ультрафиолетового излучения возникают при работе с электросваркой (электроофтальмия), кварцевыми лампами, во время длительного воздействия солнца в сочетании с отраже-нием ультрафиолетовых лучей от снежной поверхности ("снежная слепота"). Проявлением указанных воз-действий является временное ослепление, светобоязнь, боли в глазах и слезоточение. Медицинская помощь заключается в холодных примочках, закапывании обезболивающих растворов, ношении темных очков.

          Ожоги от инфракрасного излучения (пламя доменных печей, расплавленное стекло, лазер и дp.) опасны тем, что часто бывает стойкое понижение зрения за счет повреждения сетчатки.

          Электротравмой считается поражение электрическим током или молнией. Воздействие тока на орга-низм вызывает как общие, так и местные изменения. Наибольшую опасность для жизни представляет фиб-рилляция (беспорядочное сокращение) сердца, угнетение функций продолговатого мозга (сосудодвига-тельного и ды-хательного центров), спазм мышц, в результате которого пострадавший не может оторвать от себя проводник тока. В тяжелых случаях может быть «мнимая смерть": потеря сознания, отсутствие видимого дыхания и пульса. Местные изменения в области входа и выхода тока проявляются глубокими термическими ожогами с поражением кожи и подлежащих тканей. Как и при термических ожогах возможна интоксикация за счет некротизированных тканей и гнойные осложнения. Аналогичные изменения в организме наблюдаются и при поражении молнией (местные повреждения чаще наблюдаются на нижних конечностях). При оказании неотложной помощи необходимо обратить внимание на меры предосторожности при осво-бождении пострадавшего от действия электрического тока, срочном проведении искусственного дыхания и наружного массажа сердца при «мнимой смерти», рекомендуется внутривенное введение сердечных и дыха-тель-ных средств. Важно следить за состоянием пострадавшего после реанимационных мероприятий, так как ино-гда через короткое время вновь может быть упадок сердечной деятельности и дыхания. Местное лечение элек-тротравм не имеет существенных различий от лечения глубоких термических ожогов.

          Лучевые ожоги возникают от действия жесткого ионизирующего излучения и радиоактивных частиц. По своим проявлениям эти виды ожогов подразделяются, как и термические, на 4 степени с похожими изме-не-ниями кожи и глублежащих тканей. Особенностью лучевых ожогов является то, что до их клинического про-явления может быть скрытый период продолжительностью от нескольких суток до 2-3 недель. Лечение лучевых ожогов примерно такое же, как и термических, включая при необходимости хирур-гиче-ское лечение с иссечением нежизнеспособных тканей и пластикой кожи.

          Отморожение какого-либо участка тела может произойти даже при плюсовых температурах воздуха при ряде отягчающих обстоятельств: ослабление сопротивляемости организма (например, при большой крово-потере), опьянение, малоподвижность, ветер, высокая влажность воздуха, одежды, обуви и т.д. Во время действия холода за счет сужения сосудов кожи ощущается «покалывание», некоторое онемение, в даль-нейшем – снижение или полная потеря чувствительности на участках охлаждения. Последнее обстоятельство делает незаметным последующее воздействие холода, что может явиться причиной глубоких отморожений тканей. Отморожение 1 степени характеризуется сужением мелких сосудов (побледнение, «покалывание», сниже-ние чувствительности, некоторая отечность кожи). После согревания кожа становится красной или синюш-ной, резко болезненной, в последующем отмечается зуд и шелушение кожи. Через несколько дней указанные явления проходят, но на длительное время остается повышенная чувствительность к холоду. При отморожении 2 степени после согревания наблюдаются сильные боли, озноб, повышение темпе-ратуры тела, плохой сон. Через 1-3 дня происходит некроз и отслоение поверхностных слоев кожи, отек и образова-ние пузырей с бесцветным или кровянистым содержимым. Полное восстановление некротизирован-ных слоев кожи при благоприятном течении происходит через 1-2 недели, однако возможно присоединение вторичной инфекции. Кожа на длительное время остается чувствительной к температурному и механическому воздей-ствию. При отморожении 3 степени тромбоз сосудов приводит к некрозу всех слоев кожи, однако сильные боли мучают пострадавшего длительное время. Очень часто наблюдается интоксикация с повышением темпе-ра-туры, потрясающими ознобами, потами, угнетением центральной нервной системы и др. Некротизирован-ные участки кожи в течение месяца замещаются грануляциями, а затем рубцовой тканью. 4 степень характеризуется не только некрозом кожи, но и глублежащих тканей, в том числе и костей. Освобождение от некротизированных тканей затягивается на 1-2 месяца с последующим образованием дефор-мирующих втянутых рубцов. Течение болезни часто осложняется септическим состоянием, невритами, паре-зами, параличами и гангреной конечностей. Значительно повышается чувствительность к другим заболева-ниям. Часто требуется оперативное вмешательство вплоть до ампутации нежизнеспособных участков конечно-стей.

          Серьезным осложнением воздействия низких температур является ознобление легких, которое проте-кает с выраженной одышкой, цианозом, учащенным дыханием, в легких прослушиваются влажные хрипы, затем может развиться недостаточность кровообращения. В тяжелых случаях при нарастающей легочно-сер-дечной недостаточности возможен летальный исход.

          Первая помощь при отморожениях направлена на улучшение кровообращения: согревание в ванне с по-вышением в течение часа температуры от 20 до 40°, массаж отмороженных участков. Рекомендуется на-ло-жить асептическую повязку, ввести обезболивающие препараты, дать горячее питье, укутать. В дальнейшем в лечебном учреждении производится хирургическая обработка участков отморожений: вскрытие пузырей, своевременное иссечение омертвевших участков. Для профилактики вторичной инфекции вводится про-тиво-столбнячная сыворотка, назначаются антибиотики широкого спектра действия. Для улучшения кровооб-раще-ния, профилактики деформирующих рубцов и контрактур рекомендуются различные физиотерапевтиче-ские процедуры, массаж, лечебная гимнастика. При отморожениях 4 степени при развитии хороших грануля-ций рекомендуется кожная пластика.

          Глава 4 ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ, ИХ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

          Острые отравления развиваются при поступлении за относительно корот-кий отрезок времени хими-ческих и биологических компонентов в дозах, способных вызывать острые расстройства жизненно важных функций организма. При длитель-ном воздействии малых количеств токсических веществ могут развиться хронические отравления. Острые отравления могут быть случайными и преднаме-ренными, бытовыми, про-фессиональ-ными, лекарственными, пищевыми.

          В народном хозяйстве используется огромное количество токсических веществ – компонентов сырья, проме-жуточных, побочных, конечных товарных продуктов, а также отходов производства. Производственные яды в виде паров, газов, пыли, растворов, эмуль-сий и т.п. встречаются во многих отраслях промышленности и сельского хозяйства. Например, в металлургической промышленности для получения различных сплавов применяются такие токсические вещества, как вольфрам, молибден, бериллий, литий, хром и др. В металло-обрабатывающей промышленности при травлении металлов кислотами, гальваническом покрытии, цианиро-вании, кадмировании, покрытии лаками, красками в воздух выделяется ряд ядовитых веществ. В сельс-ком хозяйстве для борьбы с вредителями широко применяются ядохимикаты (пестициды).

          Источниками выделения ядовитых веществ могут быть аварии на производстве, ремонтные работы, негер-метичное оборудование, недостаточно механизированные и автоматизированные операции транспорти-ровки, загрузки и выгрузки сырья, процессы размола и просеивания материалов, расфасовка готовой продук-ции. При перемещении жидкости и газов под давлением они могут проник-ать в окружающую среду через неплот-ности в оборудовании.

          Среди производ-ственных неорганических ядов можно выделить следующие группы: тяжелые и ред-кие ме-таллы (ртуть, свинец, марганец, цинк, хром, кобальт, ванадий и др.), мы-шьяк, фосфор и их сое-динения, цианистые соединения, соединения серы (сернистый газ, сероводород и др.), соединение азота (аммиак, окислы азота и др.), соединения углерода (окись углерода и др.), галогены (фтор, хлор, бром и др.). К наибо-лее часто встречающимся органическим ядам относятся: углеводороды жирного ряда (бензин и др.), хлорированные углеводороды жирного ряда (четыреххлористый углерод, дихлорэтан), спирты жирного ряда (этиловый, мети-ловый и др.), простые и сложные эфиры, альдегиды, кетоны, гете-роциклические сое-динения (фурфурол и др.), углеводороды ароматического ряда (бензол, хлор-бензол, нитробензол, ксилол, толуол, анилин и др.).

          Поступление ядов через ор-ганы дыхания является наиболее опасным путем, так как огромная по-верхность легочной паренхимы, усиленно омываемой кровью, способствует быстрому поступ-лению ядов в кровь и, сле-довательно, ко всем органам и тканям. Поступление ядов в организм через желудочно-кишечный тракт на-блюдается значительно реже – в основ-ном с загрязненных рук, возможно заглатывание ядовитых ве-ществ из воздуха при задержке в носоглотке. Условия для всасывания ядов в желудке и тонких кишках по сравнению с легкими значительно затруднены как за счет относительно небольшой поверхности соприкосно-вения, так и за счет того, что желудочный сок и другие ферменты в определенной мере снижают токсичность, а в печени яды в большинстве случаев задерживаются и обезвреживаются. Химические вещества, хорошо раство-римые в жирах и липоидах, могут проникать и через кожу, потовые и сальные же-лезы, волосяные мешочки. К таким ядам относятся прежде всего углеводороды жирного и ароматического ряда, их хлор– и нитропроизводные. В производственных условиях нередко происходит комбинированное воздействие на организм несколь-ких ядов. В большинстве случаев производственные яды действуют по принципу суммации.

          Практическое значение имеет то обстоятельство, что присутствие паров токсических веществ в воз-духе при высокой температуре повышает опасность острых отравлений, особенно при нарушении терморегу-ляции орга-низма. Токсическое воздействие ядов усиливается также при физической ра-боте, перенапряжении централь-ной нервной системы, ослаблении организма при ряде патологических состояний, несбалансирован-ном пита-нии (например, дефицит витаминов), при повышенной индивидуальной чувствительности к тем или иным токсическим веществам.

          Радикальной мерой профилактики производственных отравлений является устранение ядовитых ве-ществ из производства. Так, замена ртути азотнокислым серебром устранила отравления ртутью в произ-водстве зер-кал. В ряде случаев можно заменить более ядовитые вещества менее ядовитыми (напри-мер, заме-нить метило-вый спирт другим спиртом, бензол и дихлорэтан – бензином, свинцовые белила – на цинковые). Весьма эффективными мероприятиями являются рационализация технологического процесса, техни-ческое усовершенствование ап-паратуры и оборудования. К таким мероприятиям относятся автоматизация и меха-ни-зация процессов с дистанционным управлением, герметизация аппаратуры и коммуникаций – все это практиче-ски исключает контакт человека с ядовитыми ве-ществами. Непрерывный технологический процесс производ-ства исключает выде-ление ядовитых веществ, которое бывает при периодических процессах (на-пример, при периодическом наполнении и опорожнении аппаратуры).

          Если проведение указанных мероприятий по тем или иным причинам невозможно, то работы, свя-занные с выделением ядовитых газов, пыли, паров, можно проводить в вытяжных шкафах, установить вы-тяжные зонты над источниками их выделения. Для уменьше-ния концентрации вредных веществ в воздухе рабочих помещений необходимо устройство механической вытяжки и приточной вентиляции. Индивидуальные средства защиты органов дыхания, кожи, глаз применяються как крайняя мера при работе с токсическими веществами в закрытых пространствах, при загрузочно-раз-грузочных, ремонтных работах, ликвидации аварий и т.п.

          Определенное значение в предупреждении отравлений имеет постоянный контроль за концентрациями газов и паров, систематический инструктаж по технике безопасности и промышленной санитарии, обучение безвредным методам работы.

          Большое значение имеют предварительные перед поступлением на работу медицинские осмотры, на-прав-ленные на то, чтобы не допустить к работе лиц с заболеваниями, ухудшающими воз-действие вредных веществ на организм. Периодические медицинские осмотры выявляют начальные симптомы воздействия вредных ве-ществ, что дает возможность определить вредные участки производства, провести профилактические и ле-чеб-ные мероприятия: например, сокращенный рабочий день, дополнительный отпуск, пере-вод на другую работу, специальное лечение, направление в профилакторий, дом отдыха, назначение профилактического питания и др.

          Яды при их хроническом воздействии на человека поражают различные органы и системы (полит-ропное действие). Однако в больших концентрациях, приводящих к острому отравлению, многие яды об-ладают избирательной токсичностью и в соответствии с этим под-разделяются на кровяные, нейротокси-ческие, сердечные, почечные, печеночные, дыха-тельные, желудочно-кишечные.

          Наиболее частыми клиническими проявлениями острых отравлений являются психоневрологические рас-стройства: токсическая кома и интоксикационный психоз (делирий), нарушение терморегуляции (гипо– и гипер-термия), повышение секреции потовых, слюнных и бронхиальных желез (гипер-гидроз, саливация, бронхорея), нарушение нервно-мышечной проводимости (па-резы и параличи). Длительно и тяжело про-те-кающие психоневрологические расс-тройства, вызванные нейротоксическими ядами, обозначают термином «токсическая энцефалопатия». Нарушение функций сердечно-сосудистой системы развивается как за счет непосредственного дей-ствия ядов, так и вследствие истоще-ния компенсаторных резервов при токсическом поражении внутренних органов. Токсическое поражение желудочно-кишечного тракта за счет химических и био-логических агентов прояв-ляется диспепсическими растройствами (тошнота, рвота), гастроэнтеритом, желудочно-кишечными кровоте-чениями (при химическом ожоге кислотами и щелочами). Некоторые яды вызывают непосредственное повреждение специфических клеток печени и почек (токсическая гепато– и нефропатия), клиническими проявлениями чего является желтуха, увеличение и бо-лезненность печени, боли в пояснице, отеки на теле, уменьшение количества выделяемой мочи. В тяжелых случаях развивается печеночно-почечная недостаточность в результате сочетанного поражения этих органов, что часто приводит к смерти. При острых отравлениях часто наблюдается гипоксия за счет расстройств газообмена и тран-спорта кисло-рода в легких, крови и тканях. Это проявляется нарушением ритма дыхания, одышкой, резким циано-зом кожи и слизистых оболочек, возможна и ост-рая дыхательная недостаточность, отек легких. К поздним осложнениям со стороны дыхательной системы относится пневмония.

          Острые отравления относятся к пора-жениям, требующим быстрого распознавания и помощи. Неот-ложная помощь со-стоит из комплекса следующих мероприятий: выведения яда из организма (ак-тивная детоксика-ция); специфическая (антидотная) терапия, нейтрализующая токсическое вещество или уменьшающая его токсичность; патогенетическая тера-пия, направленная на ослабление развивающихся под влиянием яда нару-шений функций; симптоматическая терапия, направленная на защиту жизненно важных функций и поддер-жание функционирования пораженных органов и систем.

          Если токсическое вещество попало на кожу или слизистые оболочки, то нужно быстрее смыть его во-дой или удалить ватным тампоном, не размазывая по поверхности, а затем промыть этот участок водой.

          Методы активной детоксикации оpганизма пpи отpавлениях веществами, поступившими чеpез pот, заклю-чаются пpежде всего в пpомывании желудка чеpез зонд 15-20 л воды. В коматозном состоянии пpи отсутствии кашлевого pефлекса для пpедупpеждения аспиpации pвотных масс пpомывание желудка пpоводят после ин-тубации тpахеи тpубкой с надувной манжеткой или в по-ложении с опущенной головой. Для выведения яда из желудка может быть вызвана pвота пpименением pвотных сpедств (например, подкожно 0,5 мл 0,5% рас-твора апоморфина), раздражением глотки после приема нескольких стаканов воды или слабых растворов марганцевокислого калия или питьевой соды. Во время промы-вания желудка рекомендуется прием 10-30 г активированного угля со 100 г воды для адсорбции из желудочно-кишечного тракта оставшихся количеств ядовитого вещества. Можно применять обволакивающие средства: пить молоко, кисель, яичный белок, под-солнечное масло и т.п. В качестве слабительного рекомендуется 50-150 мл 30% раствора сернокислой магне-зии. Помимо слабительных средств ре-комендуется опорожнение толстого кишечника с помощью высоких сифонных клизм.

          В стационаре для активной детоксикации применяют форсированный диу-рез, переливание крови, ге-мо-диализ, перитонеальный диализ. Так, для удаления яда из кровяного русла наиболее простым способом яв-ляется форсированный диурез за счет приема воды до 3-5 л в сутки, что способствует значительному выве-дению с мочей циpкулиpующего в кpови яда. В коматозном состоянии подкожно или внутpивенно вводят изотонический pаствоp хлоpида натpия или 5% раствор глю-козы в количестве 3-4 л, одновременно вводят 40-60 мг лазикса, по показаниям до-полнительно проводят ощелачивание крови (капельно вводят 0,5-1,5 л 4% раствора бикарбоната натрия). Гемодиализ с использованием аппарата «искусственная почка» предупреж-дает острую почечную недостаточность при отравлениях, вызы-вающих некротические изменения в почках. Перитонеальный диализ осу-ществляется введением в брюшную полость специальных растворов, что эффек-тивно при перераспределении яда из крови в ткани.

          Антидотная терапия отличается высокой специфичностью и эффективна при условии точного опреде-лении токсического вещества, в противном случае антидот неэффективен и может сам оказать токсическое действие.

          При отравлении многими ядами у пострадавших развивюается те или иные формы кислородной недо-статоч-ности (легочной, кровя-ной, циркуляторной, тканевой). Поэтому эффективным средством патогене-тической терапии является вдыхание кислорода, искусственная вентиляция легких, назначение препаратов, возбуж-дающих дыхательный центр (цититон, лобелин, коразол). При некоторых интоксикациях (на-пример, окисью углерода) показано вдыхание смеси кислорода с углекислотой для возбуждения дыхатель-ного и со-судо-двигательного центров. Универсальным средством при отравлениях является глю-коза, которая улучшает обмен веществ, питание сердечной мышцы и других орга-нов, стимулирует антитоксическую функ-цию печени.

          Симптоматическая терапия для ликвидации интоксикационного психоза осуществляется применением транквилизаторов и нейроплегиков (аминазин, галоперидол, виадрил и др.). При развитии судорожного синдрома следует вводить внутривенно 2-4 мл 0,5% раствора диазе-пама (седуксена), тиопентал-натрия, хлорагидрат, гексенал и т.п. Явления угнете-ния центральной нервной системы снимают коразолом, кофеи-ном, кордиамином, камфорой. Лечение нарушений дыхания проводится по известным принципам, в случае остановки дыхания про-водят искусственное дыхание. Если асфиксия вызвана ожогом верхних дыхательных путей или отеком гор-тани прижигающими ядами, то необходима нижняя трахеостомия. При резко выраженной саливации и брон-хорее подкожно вводится 1 мл 0,1% раствора атропина, при необходимости инъекцию повторяют. При развитии токсического шока проводится переливание крови, кро-везаменителей и других раство-ров, вводят гормоны (60-120 мг преднизолона с 500 мл полиглюкина), сердечно-сосудистые средства, наркотиче-ские препараты. В случае токсического отека легких внутривенно вводят 60-80 мг преднизолона с 20 мл 30% раствора глюкозы (при необходимости повторяют), 100-150 мл 30% раствора мочевины или 80-100 мг фуросемида, прово-дят ингаляции аэрозолой ди-медрола, эфедрина и новокаина. Для ослабления боле-вых импульсов (например, при отравлении кислотами и щелочами) рекомен-дуется внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси, состоящей из 50 мл 2% рас-твора новокаина и 50 мл 5% раствора глюкозы, при сильных болях – подкожно 1 мл 1% раствора морфина или 2 мл 50% раствора анальгина (можно повторить). При токсической гепатопатии применяют витаминотерапию: внутримышечно вводят растворы вита-мина В-6 (пиридоксина), РР (никотинамида), В-12 (цианкобаламина). Рекомендуется внутривенное введение 20-40 мл 1% раствора глютаминовой кис-лоты, липоевой кислоты, 40 мл 5% раствора унитиола, 200 мг кокарбокси-лазы, капельная инфузия 10% рас-твора глюкозы (дважды в сутки по 750 мл) параллельно с внутримышечным введе-нием 15-20 ЕД инсулина. При тяжелой печеночно-почечной недостаточности реко-мендуется прове-дение операции гемодиализа и перитонеального диализа.

          ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ЯДЫ

          Органические растворители

          Органические растворители, к которым отно-сится большая группа углеводородов жирного и арома-тиче-ского ряда и их произ-водных, широко применяются для растворения и обезжиривания различных ор-ганиче-ских веществ, при покрасочных работах, в производстве синтетических смол, клеев. Органические раствори-тели проникают в организм преимущественно ингаляционным путем, реже через кожные покровы и желу-дочно-кишечный тракт, обладают в основном наркотическим действием в двух направлениях:

          1) угне-тением рефлекторной деятельности,

          2) возбуждением и выраженным последействием с возможными необрати-мыми поражениями жизненно важных органов.

          Острое отравление органическими растворителями характеризуется следующими симптомами: со-стояние, напоминающее опьянение, нарушение координации движений, возбуждение, возможен беспричин-ный смех, в дальнейшем могут наблюдаться головные боли и головокружение, угнетенное настроение, сонли-вость, тош-нота, рвота, отдельные подергивания (фибрилляции) мышц, судороги, учащение дыхания и пульса, падение артериального давления. Смерть может наступить от паралича дыхательного центра и паде-ния сердечной деятельности. К симптомам наркотического действия могут присоединиться признаки раздра-жения носо-глотки и глаз (кашель, жжение в горле, слезотечение, гиперемия конъюнктивы глаз и др.).

          Лечение острых отравлений, вызванных органическими растворителями: комбинированное примене-ние всех методов ускоренного выведения ядов, патогенетическая терапия, симптоматическая терапия почеч-ной, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.

          Ароматические углеводороды (бензол, толуол, ксилол) наряду с указанным наркотическим влия-нием действуют на кроветворные органы, что приводит к изменениям картины крови (лейкоцитоз, ретикуло-цитоз, эритроцитоз). Характерны также мышечные фибрилляции, судороги, одышка, снижение артериаль-ного дав-ления, кровоизлияния на коже, кровотечения из носа и десен. Смерть возможна от остановки дыха-ния и па-дения сердечной деятельности.

          Нитро– и аминопроизводные бензола и его гомологов используются в производстве органических кра-сите-лей и взрывчатых веществ. К этой группе относятся нитро– и динитpобензол, нитpохлоpбензол, нитpо-, ди-нитpо– и тpинитpотолуол, анилин, нитpоанилин, хлоpанилин и дp. Пpи острых отpавлениях указанными сое-динениями хаpатеpны изменения кpови: обpазуется метгемоглобин, неспособный связывать кислород, в даль-нейшем происходит разрушение эритроцитов. В легких случаях отравлений наблюдается головокруже-ние, вялость, потеря аппетита, тошнота, учащение пульса, цианоз губ, в крови определяется метгемоглобин. При тяжелых отравлениях вследствие гипоксемии наряду с указанными выражены симптомы поражения цент-ральной нервной системы, в меньшей степени – сердца и печени: сильные головные боли, мелькание перед глазами, шум и звон в ушах, шатающаяся походка, расстройство речи, судороги, пульс учащен, дыхание затруднено, кожные покровы, губы и десны цианотичны, печень увеличена и болезненна, в крови появляется большое количество метгемоглобина – до 30-40%. Смерть может наступить при явлениях паралича дыхания и сердца. Особенностью отравления динитрохлорбензолом являются выраженные аллергические реакции: отечность кожи, дерматит, сильный зуд, появление водянистых пузырей.

          Углеводороды жирного ряда (бензин, четыреххлористый углерод, дихлорэтан, метиловый, этиловый и другие спирты, метилацетат, этилацетат, ацетон и др.) также обладают наркотическим действием.


(Главная, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12)

--
04.09.08 (02:36)
Автор Под ред. Ю.С.Тарасова.
Написать письмо


[Комментировать]