Настройка шрифта В избранное Написать письмо

Книги по медицине

Основы медицинских знаний

(Главная, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12)
          При сотрясении головного мозга происходят точечные кровоизлияния, спазм мелких сосудов, час-тичная анемия мозгового вещества, гиперсекреция спинномозговой жидкости, в какой-то мере отек и набуха-ние мозга. Сразу после повреждения наблюдается временная потеря сознания, тошнота и рвота за счет раз-драже-ния мозговых оболочек, головокружение, звон в ушах, боль в глазных яблоках и в области лба, ретро-градная амнезия (потеря памяти на события, предшествующие травме), нередко нарушаются вегетативные функции (замедление пульса, падение артериального давления и др.). В последующем состояние норма-лизуется.

          При ушибах головного мозга происходит разрушение мозгового вещества, пропитывание его кровью, до-вольно часто встречаются и переломы свода и основания черепа. Симптомы, характерные для сотрясения мозга, при ушибе мозга более выражены. Непосредственно после травмы могут дополнительно быть симп-томы нарушения чувствительности, глотания, речи, движений, возможны судороги.

          Сдавление головного мозга наблюдается при вдавленных переломах костей черепа, при внутриче-репных гематомах (экстра– и субдуральных, внутримозговых, внутрижелудочковых), при отеке и набуха-нии мозга, что требует срочного оперативного вмешательства. Если при сотрясении и ушибе головного мозга соответ-ствующие симптомы появляются сразу после травмы, то при сдавливании мозга характерно постепен-ное ухудшение состояния после относительно светлого промежутка. Сдавление головного мозга обычно сочета-ется с ушибом мозга, переломом черепа, что почти полностью заполняет так называемый «светлый» про-межу-ток. Поэтому требуется внимательное наблюдение за динамикой клинической картины с тем, чтобы не про-пустить прояснения сознания – симптома перехода в состояние сдавления мозга. Спинномозговая пунк-ция позволяет установить повышение спинномозгового и черепномозгового давления. При повышенном внутричерепном давлении снижение спинномозгового давления свидетельствует о блокаде, что катастрофиче-ски усиливает сдавление мозга: наступает коматозное состояние, парез конечностей, паралич сфинктеров, пато-логическое дыхание и остановка его, упадок сердечной деятельности.

          При сотрясении, ушибе и сдавлении мозга в случае нарушения дыхания и упадка сердечной дея-тель-ности назначается камфора, кофеин, лобелин, вдыхание кислорода и т.п. Особое внимание уделяется дегид-ратационной терапии: глюкоза, хлорид натрия, уротропин, сернокислая магнезия и т.п., в тяжелых случаях при резком повышении внутричерепного давления – спинномозговая пункция (осторожно выпускается 8-10 мл ликвора). В стационаре при ушибе и сдавлении мозга необходима операция по удалению гематомы, при кровотечении – коагуляция или перевязка сосудов, повторные спинномозговые пункции, реанимационные меро-приятия. По показаниям применяют седативные средства, очистительные клизмы – при парезах кишеч-ника, катетеризацию – при задержке мочи, парэнтеральное питание – при отсутствии сознания. При осложнении че-репномозговых проникающих ранений гнойной инфекцией необходима антибиотикотерапия и назначение сульфаниламидных препаратов.

          Последствия ранений шеи могут быть смертельными. Так, при ранении сонной артерии необходимо не-медленное пальцевое прижатие, затем наложение специальной давящей повязки. При ранении крупных вен шеи возникает опасность воздушной эмболии. Повреждение блуждающего нерва приводит к серьезным расс-тройствам сердечной деятельности и дыхания.
  
   Наряду с повреждением сосудов часто наблюдаются повреждения глотки, гортани, пищевода или трахеи. При таких комбинированных ранениях шеи в той или иной степени выражены следующие симптомы: боли при глотании, кровавая слюна, дыхательная и сердечная недостаточность, признаки малокровия (бледность, холодный пот и др.), при воздушной эмболии – свистящий звук при вдохе, при выдохе – выделение пенистой крови из раны. При нарушении дыхания за счет западения языка, а также во время проведения искусствен-ного дыхания язык удерживается языкодержателем или фиксируется. Наряду с наложением асеп-тической повязки при ранениях шеи нередко требуется тампонада раны, при ранах гортани и трахеи с приз-наками удушья – введение трахеостомической трубки (операция «горлосечения"). Необходимо принять меры, чтобы в дыхательные пути не попала кровь из раны, рвотные массы, слизь. Так, для оттока крови, слизи, слюны через рану рекомендуется сидячее положение с наклоненной вниз головой.

          Ранения грудной клетки делятся на непроникающие (с возможным повреждением межреберных со-судов, нервов, ребер, но без повреждения плевры) и проникающие (с повреждением плевры). При соче-тании ра-нения с ушибом грудной клетки возможны разрывы легочной ткани, плевры, переломы ребер и др., что мо-жет привести к расстройству дыхания вплоть до его остановки, при травмировании нервных окончаний сре-достения, сосудов сердца – к нарушению работы сердца, возможно внезапное прекращение сердечной дея-тель-ности. Возможен и ряд других опасных осложнений: шок, эмболия, тромбоз сосудов, в более позднем периоде – гнойное воспаление тканей, плеврит, абсцессы, бронхиальные свищи, отек легкого и др., что зача-стую требует проведения сложных операций. Так, воздушная и жировая эмболия легочных сосудов может привести к смерти от асфиксии.

          При кровотечениях из межреберных артерий и из внутренних грудных артерий необходимо, по-воз-мож-ности, перевязать их, провести тампонаду кровоточащей раны или наложить давящую повязку.

          При ранениях грудной клетки очень часто развивается пневмо– и гемоторакс. При пневмотораксе в плев-ральной полости находится воздух за счет проникновения его через рану грудной клетки или через рану в легком.

          При открытом пневмотораксе во время вдоха происходит спадение легкого (ателектаз) и смещение сре-достения и, соответственно, сердца в сторону неповрежденного легкого. Такое перемещение средостения и спадение пораженного легкого часто сопровождается шоком за счет перераздражения блуждающего нерва и легочно-сердечной недостаточности. При кардио-пульмональном шоке раненый беспокоен, испытывает страх, часто и поверхностно дышит, пульс учащен, артериальное давление снижается до критических величин (до 70 мм рт. ст.), на лице холодный липкий пот. При открытом пневмотораксе вхождение и выхождение воз-духа в плевральной полости сопровождается шумом, свистом и хлюпаньем в ране (характерные симптомы), при выдохе выделяется пенистая кровь. Вокруг раны нередко наблюдается подкожная эмфизема, так как скопившийся воздух из плевральной полости проникает в подкожную клетчатку. Признаками подкожной эмфиземы являются припухлость и крепитация при надавливании кожи. При открытом пневмотораксе экс-тренная помощь заключается в наложении герметичной (окклюзионной) повязки на рану грудной клетки с использованием липкого пластыря, полиэтиленовой пленки, клеенки и т.п. Тем самым прекращается поступ-ление наружного воздуха в плевральную полость, то есть открытый пневмоторакс превращается в закрытый.

          В дальнейшем проводятся противошоковые мероприятия: вагосимпатическая новокаиновая блокада в об-ласти перекреста внутренней яремной вены с задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и бло-када межреберных нервов для прерывания болевых периферических импульсов, введение обезболивающих средств (промедола, пантопона и др.), сердечно-сосудистых средств (камфоры, кордиамина и др.), пере-ливание крови и кровезаменителей, для борьбы с гипоксией рекомендуется систематическая дача увлаж-нен-ного кислорода. В критических случаях необходим массаж сердца и искусственное дыхание. Из числа обез-боливающих средств не рекомендуется использовать морфин, так как он угнетает дыхание, вводить большой объем жидкостей (в связи с угрозой отека легкого), делать искусственное дыхание и вентиляцию легких без отсасывания слизи, крови из верхних дыхательных путей, при переломах ребер (чтобы не уси-лить шоковые реакции).

          При открытом пневмотораксе оперативное вмешательство заключается в следующем: осуществляется пер-вичная хирургическая обработка раны, перевязка кровоточащих сосудов, используются кровоостанавли-вающие средства (сыворотка, желатин, хлористый кальций, викасол и др.), зашивание плевральной по-ло-сти, ушивание раны, наложение повязки, вводится противостолбнячная сыворотка, для профилактики гной-ной инфекции – антибиотики, в том числе и в плевральную полость, сульфаниламидные препараты. При ранах грудной клетки с большим дефектом передней грудной стенки рекомендуется пластика диафрагмой или за-крытие дефекта путем подшивания легочной ткани к краям раны, в дальнейшем проводится кожная плас-тика краев раны. Для уменьшения кашля применяют кодеин, дионин и др.

          При проникающем ранении плевральной полости с повреждением крупных сосудов легкого (легоч-ная ар-терия и легочная вена), межреберной и внутренней грудных артерий, а также вследствие ранения сломанным ребром легочной паренхимы и в некоторых других случаях в плевральной полости может накап-ливаться большое количество крови (открытый пневмогемоторакс). Нарастающее скопление крови пре-пятствует пол-ному расправлению легкого при вдохе, что приводит к дыхательной недостаточности. Характер-ными симпто-мами являются притупление перкуторного звука в нижних частях плевральной полости за счет скопления там крови (это подтверждается при рентгеноскопии и рентгенографии), ослабление дыхатель-ных шумов на сто-роне пораженного легкого.

          Кровотечение из легочной паренхимы останавливается наложением швов, применением гемостатиче-ских препаратов, переливанием крови и кровезаменителей. При большом скоплении крови периодически необхо-димо производить плевральные пункции под контролем рентгена для отсасывания крови, для профи-лактики гнойного воспаления в плевральную полость перед удалением иглы вводятся антибиотики.

          При прогрессирующем закрытом пневмогемотораксе, когда воздух не выходит наружу из раны, по-стра-давший жалуется на удушье, сильные боли даже при поверхностном дыхании, чувство боязни последую-щего вдоха, головокружение, пелену, сетку или «мушки» перед глазами, кожные покровы бледные, губы синюш-ные (цианотичные), отмечается холодный пот, дыхание частое и поверхностное, наблюдается уча-щение и ослабление пульса, в последующем происходит набухание вен шеи, цианоз лица, подкожная эмфи-зема от места ранения распространяется на шею и лицо, затем и на другие части тела (живот, бедра, поло-вые органы), распространение эмфиземы в средостение грозит тампонадой и остановкой сердца.

          Неотложная помощь заключается в ингаляции кислорода, обезболивании (лучше наркоз). В ле-чебном учреждении дают глубокий наркоз и переходят на управляемое искусственное дыхание. При нараста-нии симптомов эмфиземы средостения необходимо вскрытие верхней части средостения. Рекомендуется кла-пан-ный дренаж: через рану грудной клетки в плевральную полость вставляется трубка с надетым на наруж-ный конец клапаном в виде разрезанного резинового пальца, при каждом выдохе воздух из плевральной поло-сти выходит через дренажную трубку, при вдохе наружный воздух не может проникнуть в плевральную по-лость, поскольку клапан спадается. При обширной подкожной эмфиземе иногда приходится делать кожные раз-резы.

          Еще более тяжело протекает клапанный (вентильный, напряженный) пневмоторакс. При повреж-дении легочной ткани она при выдохе может закрывать как клапан бронхи и раневое отверстие грудной клетки. Поступающие в плевральную полость через бронхи и через раневое отверстие при каждом вдохе но-вые пор-ции воздуха все больше поджимают легкое и смещают средостение в здоровую сторону. Сдавление сердца ведет к нарушению его сократительной способности, артериальное давление падает до критических цифр. Параллельно с этим наблюдается резкая легочная недостаточность (подобная при закрытом пневмо-гемото-раксе), прогрессивное распространение до угрожающих размеров подкожной эмфиземы. Характер-ным симп-томом клапанного пневмоторакса является прослушивание в области раны звуков входящего воз-духа в плев-ральную полость при вдохе, при выдохе никаких дыхательных шумов нет.

          Неотложная помощь состоит прежде всего в выпуске воздуха из плевральной полости: плевральные пунк-ции, еще лучше закрытое дренирование с опусканием дистального конца резиновой трубки под воду. В остальном лечение мало отличается от лечения закрытого и открытого пневмогемоторакса.

          При обширных ранениях грудной клетки, открытом и клапанном пневмотораксе в той или иной сте-пени возникает опасность инфицирования грудной полости, средостения, легких. Крайне опасен отек легкого, когда вследствие разрушения легочной ткани, нарушения вентиляции легких при воспалительных процессах, увеличении проницаемости капилляров при гипоксии, а также за счет нарушения водного обмена в альвеолах скапливается жидкий эксудат и легкое как бы тонет в собственных выделениях, что может привести к гибели от асфиксии. Наиболее характерными признаками отека легкого являются затрудненное клокочущее дыхание с влажными хрипами, кашель, резкая дыхательная недостаточность, нарушение сердечной деятельности. Ле-чение заключается во вдыхании кислорода, обезболивании, введении литических смесей, отхаркивающих препаратов, атропина (способствует осушению легочной ткани), отсасывании содержимого верхних дыха-тельных путей, введении гипертонических растворов глюкозы и хлористого натрия, способствующих дегидра-тизации.

          Ранения сердца и перикарда часто сопровождаются ранениями плевры и легкого, в ряде случаях ра-нением и других органов. Признаками ранения сердца являются чувство беспокойства и страха, боль и дав-ление в области сердца, слабость, головокружение, чувство нехватки воздуха, частое и поверхностное дыха-ние, полу-обморочное и бессознательное состояние, бледность кожных покровов и цианоз слизистых оболочек и под-ногтевых пространств. Указанные явления обусловливаются анемией в связи с массивным кровотече-нием из сердца в перикард, а при ранении перикарда – в плевральную полость. Кровь, излившаяся в перикард, сдавли-вает крупные венозные сосуды и препятствует поступлению венозной крови в сердце, мешает выталки-ванию ее в легкие, где должно происходить обогащение крови кислородом (артериализация крови). В результате этого затрудняется дыхание, нарушаются окислительные процессы и артериальное питание всех органов и тканей. Артериальное давление понижается до 70-80 мм рт. ст., пульс учащается до 120-140 ударов в минуту. Кровь, излившаяся в перикард, увеличивает перкуторную сердечную тупость (один из характер-ных симпто-мов ранения сердца, который может быть подтвержден рентгеном). Тоны сердца проводятся плохо, сердеч-ный толчок зачастую не ощущается.

          При симптомах угрожающего жизни кровотечения и тампонады сердца (падение артериального давления, прогрессивное учащение пульса, дыхательная недостаточность и др.) показано оперативное вме-шательство под общим наркозом. Выпячивание и напряженность перикарда, просвечивание через перикард крови темного цвета, незначительная передаточная пульсация сердца подтверждают диагноз ранения и тампо-нады сердца. После разреза перикарда на раневое отверстие сердца накладывается шов. Из перикарда удаля-ются сгустки крови с помощью марлевых салфеток или шариков, смоченных в горячем физиологическом растворе. Пери-кард ушивается частично с тем, чтобы раневой эксудат дренировался в плевральную полость. Рана грудной клетки зашивается наглухо с вставленной резиновой трубкой, соединенной с подводным дрена-жем (на 2 суток). Разумеется, в процессе операции проводятся соответствующие неотложные мероприятия при повреж-дении легкого, плевры, диафрагмы, сосудов и др.

          Наряду с остановкой кровотечения из раны сердца или других органов, необходимо восстановление кро-вопотери. Если несмотря на внутривенное переливание крови артериальное давление остается на низких цифрах, то рекомендуется внутриартериальное переливание, параллельно целесообразно переливать кровеза-менители, вводить сердечные средства.

          При ранениях сердца в ситуациях, менее опасных для жизни, неотложная помощь состоит в наложе-нии асептической повязки на рану, введении наркотических и обезболивающих веществ, переливании крови, кро-везаменителей и т.д.

          Ранения живота могут быть непроникающими (повреждена только брюшная стенка, забрюшинная клет-чатка или внебрюшинно расположенные отделы кишечника, почка, мочевой пузырь) и проникающими – с повреждением пристеночной брюшины.

          При ранении органов и сосудов брюшной полости происходит внутрибрюшинное кровотечение, при-водя-щее к острому малокровию, поскольку кровотечение редко останавливается самостоятельно. Наряду с крово-течением в брюшную полость из раненного органа изливается его содержимое (как правило, инфициро-ван-ное), что вызывает перитонит (воспаление брюшины). Через раневое отверстие брюшной стенки иногда могут выпадать внутренние органы (обычно сальник и петли тонкого кишечника).

          Ранения органов забрюшинного пространства иногда приводят к обширным гематомам, которые при на-гноении могут привести к перитониту, возможна паралитическая непроходимость кишечника.

          Помимо ран живота могут быть и закрытые травмы с разрывом полых и паренхиматозных органов, что ведет к таким же последствиям, что и их непосредственное ранение.

          Чаще всего при ранениях и травмах живота наблюдается травматический шок. Если через 1-3 часа, не-смотря на проведение противошоковых мероприятий, явления травматического шока не проходят, то можно предположить, что внутреннее кровотечение продолжается и необходимо делать операцию. Боли в животе, локализованное или разлитое защитное напряжение мышц брюшной стенки (доскообразный живот), бо-лезненность при пальпации (ощупывании), симптом Щеткина-Блюмберга (медленное надавливание рукой на брюшную стенку вызывает резкую боль в момент быстрого отнятия руки от живота), тошнота и нередко рвота, жажда, сухость языка и слизистых оболочек, бледность кожных покровов, холодный пот, учащенный пульс слабого наполнения, низкое артериальное давление, учащенное дыхание (причем брюш-ная стенка вследствие щажения не участвует в дыхании), изменения в составе крови (уменьшение гемог-лобина и эри-троцитов, лейкоцитоз) – все это свидетельствует о катастрофическом положении в брюшной по-лости. При кровотечениях, разрывах органов брюшной полости кровь и излившееся содержимое заполняют отлогие места брюшной полости и в первую очередь в соответствующей половине: повреждение печени – справа, селезенки – слева, мочевого пузыря – внизу, что определяется по притуплению звука при перкус-сии (простукивании пальцем брюшной стенки), введенный в прямую кишку палец ощущает нависание брюшины за счет скопле-ния крови, кишечного и другого содержимого. Вследствие скопления газов, вышед-ших из травмированного кишечника или желудка, над печенью уменьшается или исчезает печеночная ту-пость. При ранении и травме почки к указанным симптомам присоединяется задержка мочеиспускания, гема-турия (кровь в моче), за счет кровоизлияния – припухлость в поясничной области (урогематома).

          Усиление в дальнейшем болей, тошноты и рвоты нередко с примесью желчи, икота, вздутие живота, за-держка стула, газов и мочи, ослабление кишечной перистальтики и кишечных шумов, повышение темпера-туры тела – с большой вероятностью свидетельствуют о развитии перитонита. В любой ситуации – будь то про-должающееся внутреннее кровотечение или перитонит, – необходима операция. Рентгенологические, ультразву-ковые, радионуклидные и лабораторные исследования, диагностический прокол брюшной полости (лапаро-центоз), лапароскопия (осмотр через тонкую оптическую трубку, введенную в брюшную полость) явля-ются надежными методами подтверждения диагноза и уточнения характера повреждения органов брюшной поло-сти.

          Осложнениями, приводящими к смертельному исходу при ранениях и травмах брюшной полости, яв-ля-ются шок, перитонит, невосполнимая кpовопотеpя, тpомбоз и эмболия аpтеpий, остpая сеpдечная и дыха-тель-ная недостаточность, пневмония, сепсис.

          Принципиальных отличий неотложной помощи и хиpуpгического лечения закpытых и откpытых тpавм оpганов бpюшной полости нет.

          Впpавлять выпавшие внутpенности запpещается, их обеpтывают салфеткой, смоченной теплым изото-ниче-ским pаствоpом хлоpида натpия, накладывают повязку, укpывают одеялом. Раненым в живот до опеpа-ции нельзя пить и есть, пpименять слабительные, наpкотические сpедства, делать клизмы.

          Повpеждение оpганов бpюшной полости сопpовождается чаще всего наpушением функциониpования жиз-ненно важных систем: центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем и др. При тяжелом шоке отмечается нарушение дыхательной и сердечной деятельности, в связи с чем показана искусственная вентиляция легких, применение сердечных средств. Очень важно быстро восполнить объем потерянной крови: при неэффективном внутривенном переливании крови переходят на внутриартериальный способ. Наряду с переливанием крови применяют белковые (альбумин, протеин и пр.) и небелковые (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль) кровезаменители, электролитные растворы (изотонический раствор хлорида натрия и др.). Перед операцией необходимо провести зондирование желудка и отсасыва-ние его содержимого, опорожнение мочевого пузыря.

          Характер оперативных манипуляций различен и зависит от обнаруженной патологии. Операция должна обеспечить хороший доступ к поврежденному органу. При хирургической обработке выполняются следующие основные действия: тщательный гемостаз (остановка кровотечения), устранение источников поступления в брюшную полость содержимого желудка, кишечника, желчи, мочи, удаление из раны и брюш-ной полости сгустков крови, грязи, инородных предметов, омертвевших тканей, эксудата и других возмож-ных источников перитонита, удаление нежизнеспособных участков органов (резекция), восстановление нормального кровя-ного питания, проходимости органов, в ряде случаев тампонада поврежденного участка органа сальником на ножке, промывание брюшной полости большим количеством изотонического раствора хлористого натрия, фурацилином, тщательное осушивание брюшной полости, широкое дренирование, введе-ние в брюшную по-лость антибиотиков широкого спектра действия (мономицин, неомицин, канамицин, ме-тициллин, оксациллин и др.), ушивание раны. Для профилактики и лечения перитонита вставляют микроирригатор для введения антибиотиков.

          При повреждении забрюшинно расположенных органов необходимо вскрыть брюшину, удалить сгустки крови, остановить кровотечение, наложить шов на брюшину, дренировать забрю-шинную клетчатку через поясничный доступ.

          В послеоперационном периоде в течение суток нельзя пить, для профилактики легочных осложнений ре-комендуется вдыхание кислорода, при выраженных болях применяют наркотики, важное значение имеет парэнтеральное питание наиболее питательными и легкоусвояемыми веществами (жировые эмульсии и смеси аминокислот), рекомендуется вводить анаболические гормоны (неробол, ретаболин), для устранения нару-шения микроциркуляции трасилол, антикоагулянты, стероидные гормоны, витамины С и группы В.

          Ранения позвоночника в зависимости от локализации часто приводят к нарушению чувствительности и движений по уровню повреждений, нарушению функций тазовых органов (задержка мочи и стула). Первая помощь наряду с наложением асептической повязки заключается в иммобилизации позвоночника, противо-шоковых мероприятиях (обезболивание, переливание крови и т.д.), применение сердечных средств, стиму-ляторов дыхания, при необходимости производится катетеризация мочевого пузыря, профилак-тика инфекци-онных осложнений, в частности, таких как пиелонефрит и уросепсис, пролежней. Специализи-рованная меди-цинская помощь состоит в скелетном вытяжении, вправлении вывихов позвонков, ламинэкто-мии (резекция отростков позвонков) и др.

          Глава 3 МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМАХ

          Травмой называется нарушение анатомической целости и функций органов и тканей при воз-действии внешних факторов: механических, химических, термических и др. Закрытые травмы – это поврежде-ния тканей и органов без нарушения целости кожи и слизистых оболочек. При травмах помимо местных поврежде-ний могут наблюдаться те или иные общие изменения в организме (нарушение сердечно-сосудистой и дыха-тельной деятельности, обмена веществ и др.). Чаще всего травмы вызываются непосредственным механиче-ским воздействием (удар, сдавление, растяжение).

          При ушибах мягких тканей могут наблюдаться частичные разрушения подкожножировой клетчатки, мышц, сухожилий, мелких сосудов, нервов. Ушибы могут проявляться следующими признаками:

          – припухлостью в месте ушиба за счет того, что стенки капилляров и мелких сосудов становятся про-ни-цаемыми для жидкой части крови, которая пропитывает окружающую клетчатку;

          – появлением кровоподтека синего цвета через несколько часов после травмы (наиболее выраженного ко второму-третьему дню), постепенно окраска кожи меняется на зеленоватую и желтую, так как кровяные тельца и гемоглобин разрушаются, превращаясь в желтый пигмент;

          – повышением температуры на участке травмы вследствие разрушения тканей, при больших гематомах воз-можно некоторое повышение общей температуры и увеличение лейкоцитов в крови;

          – возможным затруднением движений и выраженной болезненностью в том или ином суставе (чаще за счет кровоизлияния в суставную полость), жидкость в суставе проявляется баллотированием надколен-ника и флюктуацией в области верхнего заворота суставной сумки;

          – при ушибе и сдавлении гематомой нерва – нарушением двигательной и чувствительной функций, ти-пичных для конкретного нерва и уровня его повреждения;

          – возможным разрывом мышечной фасции при сильном ударе и образованием мышечной грыжи.

          Обширные гематомы представляют опасность вследствие возможного инфицирования и некроза.

          Первая помощь и лечение при ушибах состоит в наложении давящей повязки от периферии к центру, местном приложении холода, возвышенном положении конечности, обеспечении покоя поврежденному участку тела (иммобилизация). Все это способствует спазму сосудов и уменьшению или прекращению из-лияния крови и лимфы в окружающие ткани и в полость сустава, уменьшению болей. При необходимости применяются обезболивающие средства, в том числе местное орошение кожи хлорэтилом.

          Через 2-3 дня после травмы для более быстрого рассасывания кровоподтека рекомендуются тепловые про-цедуры, легкие движения в суставах, в более поздние сроки – массаж. Большие гематомы для профилак-тики их нагноения необходимо вскрывать и отсасывать содержимое, аналогично поступают и при кровоиз-лияниях в суставную полость, после пункции в полость сустава вводят антибиотики. Разумеется, после этого накла-дывают давящую повязку.

          Ушибу могут сопутствовать другие более серьезные повреждения: растяжения и разрывы связок, вы-вихи, переломы. Повышенное внимание требуется при ушибах внутренних органов (мозг, почки, селезенка, печень, легкие, кишечник), которые могут привести к тяжелым и опасным для жизни нарушениям функций орга-низма.

          Закрытые травмы черепа часто проявляются сотрясением и ушибом головного мозга. При сотрясении го-ловного мозга наблюдаются сосудистые расстройства (спазмы, кровоизлияния), гиперсекреция церебро-спи-нальной жидкости, отек и набухание мозговой ткани. Характерные симптомы: потеря сознания, тошнота, рвота, расстройство памяти (ретроградная амнезия), падение артериального давления, урежение пульса, нарушение дыхания, повышение внутричерепного давления. При ушибе (контузии) головного мозга на-ряду с симптомами, характерными для сотрясения, возникают признаки очагового поражения головного мозга: парезы (вялые параличи) и параличи конечностей, поражения черепномозговых нервов, эпилепти-ческие припадки и др., что связано с размозжением мозговой ткани в месте ушиба или на противоположной стороне за счет противоудара о кости черепа.

          Лечение при сотрясении и ушибе головного мозга заключается прежде всего в дегидратационной те-рапии: гипертонические растворы глюкозы, сернокислой магнезии, введение мочевины, лазикса, маннитола, люм-бальные пункции с выпуском 8-10 мл ликвора (спинномозговой жидкости) и т.д. В случае упадка сердечной и дыхательной деятельности рекомендуется камфора, кофеин, лобелин, цититон, при возбуждении пора-женного – люминал, бромиды, хлоралгидрат. При продолжающемся внутримозговом кровотечении, про-грес-сирующем повышении внутричерепного давления. нарастании мозговых явлений показано оперативное вме-шательство по перевязке артерий мозга, остановке венозного кровотечения (чаще марлевыми шариками с теплым физиологическим раствором), удалении гематомы и сгустков крови.

          При сильном ушибе грудной клетки может быть плевропульмональный шок, что требует соответ-ствующего лечения: вагосимпатическая новокаиновая блокада на шее, обезболивающие и сердечные средства, при необ-ходимости – переливание крови и кровезаменителей, вдыхание кислорода и искусственная вентиляция легких и др. Очень опасным является осложненный ушиб грудной клетки с разрывом легочной паренхимы с возмож-ными последующими гнойными воспалительными процессами (эмпиема плевры, медиастенит, аб-сцесс лег-кого, септическое состояние). Наиболее характерным признаком разрыва легкого является крово-харканье, кровотечение изо рта струйкой свидетельствует об угрожающем состоянии, требующем опера-тивного вмеша-тельства для остановки легочного кровотечения и даже резекции доли легкого.

          При сильном ушибе живота также могут быть опасные повреждения внутренних органов, требующие срочной операции. Симптоматика зависит от того, какой орган брюшной полости поврежден (печень, селе-зенка, почки, кишечник, мочевой пузырь и др.). Общей при повреждения органов брюшной полости яв-ляется симптоматика острого живота: резкая боль, общая слабость, бледность лица, тошнота и рвота, рефлек-торное напряжение брюшной стенки, ограничение или отсутствие подвижности брюшной стенки при дыха-нии, симптом Щеткина-Блюмберга, возможно учащение пульса, снижение артериального давления и др. При закрытой травме органов брюшной полости нередко развивается травматический шок. Лабораторные данные (лейкоцитоз, уменьшение гемоглобина), рентгенологическая картина (свободный газ в брюшной полости между печенью и диафрагмой – при разрыве полого органа, снижение прозрачности в нижних отлогих местах брюшной полости – при внутрибрюшном кровотечении), лапороскопия и лапароцентез (обнаружение крови или эксудата) подтверждают диагноз повреждения органов брюшной полости, что является показанием к экстренной операции, суть которой – остановить кровотечение, устранить очаг перитонита, иссечь нежизнеспо-собные ткани, ушить разрывы органов, при необходимости произвести резекцию этих органов. Послеопера-ционное лечение должно быть направлено на борьбу с посттравматической анемией и перитонитом.

          При сильном ушибе поясницы может быть разрыв почки, что сопровождается чаще всего травматиче-ским шоком, нарушением мочевыделения, появлением крови в моче, может быть мочевая инфильтрация или из-лияние мочи в брюшную полость, что ведет к развитию перитонита. Разрыв почки требует оперативного вме-шательства, а иногда и удаления травмированной почки.

          Вывихом называется нарушение взаимосоприкосновения суставных поверхностей костей. Диагноз ставится на основании боли, деформации в области поврежденного сустава (западение и выстояние костей, смещение головки вывихнутой кости на необычное место), гематомы в области сустава (за счет разрыва суставной сумки, связок, окружающих мягких тканей, мелких сосудов), изменения относительной длины и направления оси вывихнутой кости, отсутствия движений в суставе. Характерным симптомом является пружинящее сопротивление при попытке отведения и приведения вывихнутой кости, фиксация кости в своем новом, вывихнутом состоянии. Рентгенологиче-ское исследо-вание подтверждает диагноз и дает возможность определить взаимоположение смещенных су-ставных поверх-ностей, что особенно важно для вправления вывиха.

          Медицинская помощь заключается в уменьшении болей за счет холода на область поврежденного су-става, применения анальгетиков, иммобилизации, вправлении вывиха в лечебном учреждении. Вправление осу-ществляется после обезболивания новокаином в области сустава и расслабления мышц по методикам, разра-ботанным для конкретных вывихов. Необходимо проявлять большую осторожность при вправлении вывиха, так как он может сопровождаться трещинами и переломами костей (необходимо предварительное рентгено-логическое исследование). При застарелом вывихе, то есть своевременно не вправленном, в об-ласти сустава происходят рубцовые изменения, и для вправления вывиха необходимо оперативное вмешатель-ство. После вправления вывиха накладывается фиксирующая повязка или гипсовая лонгета на 6-10 и более дней.

          Среди вывихов наиболее часто встречаются вывихи плеча. Один из наиболее распространенных спо-собов вправления заключается в следующем: прижатую к туловищу и согнутую в локте руку максимально повора-чивают наружу, затем, не разгибая руки в локте, поднимают ее к верху, потом плечо быстро поворачи-вают внутрь, заводя кисть на здоровую сторону надплечья.

          При вывихе нижней челюсти, характеризующимся прежде всего невозможностью закрыть рот, вправ-ление удается без обезболивания и заключается в том, что два больших пальца рук оказывающего помощь оборачи-ваются салфетками, кладутся на зубы ближе к углам челюсти, нижняя челюсть этими руками оттяги-вается книзу, остальными пальцами обеих рук подбородок поднимается. Таким образом сдвигается нижняя челюсть и рот закрывается. После вправления челюсть подвязывается пращевидной повязкой на несколько дней для укрепления суставных сумок, уменьшения раскрытия рта и во избежание повторного вывиха. Пища прини-мается с помощью маленькой ложечки и в жидком виде.

          После бывшего когда-то вывиха в связи со слабостью суставной капсулы возможен так называемый ?при-вычный? вывих, то есть склонность к повторным вывихам даже при незначительном насилии. Привычный вывих нередко вправляет сам пострадавший.

          Растяжения связок, укрепляющих сустав, характеризуются резкими болями, значительным ограниче-нием подвижности в суставе, усилением болей при движениях в суставе, быстрым развитием отека или гема-томы в области травмы, возможным кровоизлиянием в полость сустава. Медицинская помощь при растяже-ниях свя-зок такая же, как и при ушибах.

          При сильных растяжениях тканей могут быть разрывы связок, сухожилий, мышц, сосудов, нервных ство-лов, трещины кости и отрывы участков кости в местах прикрепления связок и сухожилий. Наиболее часто бывают разрывы связок голеностопного, коленного и значительно реже лучезапястного суставов. Растяжения связок и разрывы связочного аппарата позвоночника встречаются в шейном и поясничном отделах. При раз-рывах связочного аппарата сустава кровь часто попадает в полость сустава и образуется гемартроз: сустав заметно увеличивается в объеме, его контуpы сглаживаются, движения в суставе становятся невозможными за счет сильных болей. Иногда при разрывах связок коленного сустава бывает симптом «выдвинутого ящика» (голень выдвигается вперед).

          При разрывах мышц внезапно появляется боль в месте разрыва, наблюдается западение мышечной ткани в месте разрыва и выпячивание на соседних участках, на-рушается функционирование поврежденной мышцы.

          Повреждение нервов при разрывах, ушибах, сдавлениях гематомой и др. характеризуется невоз-мож-ностью или затруднением активных движений, анестезией или снижением чувствительности участков тела, иннервируемых поврежденным нервом, утратой или снижением мышечно-суставного чувства, рефлексов (например, коленного и ахиллова рефлексов).

          Медицинская помощь при разрывах различных тканей: давящая повязка (лучше эластичным бин-том), иммобилизация (предпочтительнее гипсовая лонгета), холод, применение анальгетиков, во многих случаях требуется хирургическое лечение: сшивание сухожилий, связок, мышц, нервов, удаление крови из полости сустава. В дальнейшем рекомендуется лечебная гимнастика, тепловые процедуры, массаж.

          При длительном сдавлении костей (чаще конечностей) при обвалах строительных конструкций зда-ний, транспортных катастрофах и др. происходит размозжение и раздавливание подкожной жиpовой клет-чатки, мышц, сухожилий, нервов, сосудов, внутренних органов, наблюдаются серьезные расстройства кро-вооб-ращения, иннервации, тяжелые нарушения функций всего организма, чаще всего развивается травматиче-ский шок. Наряду с этим после освобождения от сдавления (декомпрессии) развивается состояние трав-матиче-ского токсикоза, обусловленного всасыванием в ткань продуктов распада тканей (аутотоксинов). Аутоток-сины губительно действуют на нервную и сердечно-сосудистую системы, печень и почки, что через несколько дней может привести к летальному исходу. Особое внимание необходимо обратить на функции почек, так как гибель бывает за счет острой почечной недостаточности и уремии.

          В ближайшие часы после декомпрессии развивается отек поврежденных тканей, разбухшие мышцы ста-новятся очень плотными, кожа холодная, за счет сдавления нервов все виды чувствительности ниже места сдавления резко понижены, бледность кожи сменяется синюшностью с местами кровоизлияний и местами вдавливания, появляются пузыри с геморрагической и серозной жидкостью, пульсация артерий на пе-риферии травмированной конечности ослаблена или отсутствует, движения в сдавленной конечности чаще всего невозможны, температура тела понижена, пульс слабого наполнения и частый, артериальное давление пони-жено, может появиться тошнота и рвота, мочевыделение (диурез) резко уменьшено, в моче определя-ются эритроциты и мышечный белок (миоглобин), при нарастании недостаточности почек через несколько дней наступает смерть. Если функции почек постепенно восстанавливаются, то возможны остаточные явления в виде травматических невритов, очагов некроза, контрактур (стягивающих рубцов) и др.

          Перелом – это полное или частичное нарушение целости кожи, причем перелом без нарушения це-лости кожи считается закрытым. Переломы могут быть от сгибания, удара, давления, вытяжения и скру-чивания. Так называемый патологический перелом (при наличии ряда хронических заболеваний костей – внут-рикостная киста, остеомиелит, туберкулез кости, злокачественная опухоль) возникает при незначитель-ной травме или небольшой нагрузке. Признаком перелома являются сильные боли и нарушение функций травми-рованного участка тела, вынужденное положение и уменьшение нагрузки за счет щажения, при осевой на-грузке и постукивании по дистальному концу конечности происходит усиление болей. Тяжелые травмы могут сопро-вож-даться болевым шоком. При переломах со смещением и расхождением отломков может быть деформация и укорочение конечности за счет сокращения мышц, при надавливании отмечается патологическая подвиж-ность отломков и крепитация (хруст) за счет трения одного отломка о другой.

          Экстренная медицинская помощь при закрытых переломах состоит в обезболивании, при необходи-мости – противошоковых мероприятиях, надежной транспортной иммобилизации специальными шинами или с по-мощью подручных средств, при их отсутствии – путем прибинтовывания травмированной ноги к здоровой, а руки – к туловищу. Иммобилизация фиксирует отломки кости, предупреждает болевой шок и кровотечение, предохраняет окружающие ткани и органы от ранения отломками кости.


(Главная, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12)

--
04.09.08 (02:36)
Автор Под ред. Ю.С.Тарасова.
Написать письмо


[Комментировать]