Настройка шрифта В избранное Написать письмо

Книги по медицине

Основы медицинских знаний

(Главная, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12)
          Для соблюдения надлежащего режима асептики большое значение имеет устройство и распорядок ра-боты в операционной и перевязочной. Покрытие стен, потолка и пола должно обеспечивать высокое качество при влажной уборке и дезинфекции: потолок окрашивают масляной краской, углы закругляют для удобства уборки, стены облицовывают керамическими плитками или окрашивают масляной краской, пол покрывают плитками, в центре делают люк для стока воды. Рабочие столы, мебель, аппаратура и т.п. должны иметь конструкции, удобные для влажной уборки и дезинфекции. Ориентация окон рекомендуется на северные румбы с тем, чтобы не было перегрева помещения, не мешали работе солнечные лучи (возможные блики от инструментов, кажущееся изменение цвета кожи и операционного поля). Искусственное освещение должно обеспечиваться мощными бестеневыми лампами. Радиаторы отопления должны иметь такую конструкцию, чтобы на них не накапливалась пыль, удобно было мыть (плоские конструкции, трубы и еще лучше – внут-рипанельное отопление). Необходимо оборудование приточно-вытяжной вентиляции с преобладанием при-тока воздуха с тем, чтобы создать избыточное давление воздуха и в операционную или перевязочную не мог поступать загрязненный воздух из смежных помещений. Для поддержания микробной чистоты и обеззаражи-вания воздуха и оборудования необходимо иметь соответствующие установки (бактериальные фильтры, бак-терицидные лампы и др.). Температурно-влажностный режим должен соответствовать санитарным нор-мам. Весь персонал, участвующий в проведении операций и перевязок, проводит обработку рук, надевает стериль-ные халаты, маски, косынки или шапочки, на ноги – бахилы (специальные чулки). Загрязненные халат и маску нужно немедленно сменить, подошвы бахил обработать антисептическим раствором. Перед входом в операционную или перевязочную кладется коврик, пропитанный дезинфицирующим раствором.

          Накрывание стерильного инструментально-материального стола

          Инструментально-материальный стол накрывают стерильной простыней, свисающей на 15-20 см ниже по-верхности стола; затем укладывают несколько сложенных вдвое стерильных полотенец, пеленок или про-стынок, между нижними и верхними слоями которых выкладываются инструменты, почкообразные тазики, кюветы, стаканчики для растворов и другие предметы в определенном и удобном для работы порядке; сверху накрывают простыней, свисающей на 6-10 см, эту простыню сзади и сбоку скрепляют зажимами с нижней простыней. Во время работы с помощью зажимов с длинными ручками приподнимают переднюю часть про-стыни, заворачивают гармошкой и открывают доступ к инструментам и другим материалам. Все предметы берутся корнцангом или длинным пинцетом, чтобы не нарушить стерильность. После окончания работы верхнюю простыню укладывают на место и снова скрепляют.

          В некоторых случаях возникает необходимость оказать хирургическую помощь на дому или в поле-вых условиях (при уличных катастрофах, чрезвычайных ситуациях и др.). Разумеется, и в этих условиях необ-ходимо стремиться соблюдать требования асептики. При выезде на место стерильный перевязочный мате-риал и инструменты укладываются в стерильные биксы или пакет. Развернув простыню на какую-либо по-верх-ность, делают подобие небольшого стерильного столика.

          Уборка операционной и перевязочной

          Предварительная (утренняя) уборка помещений заключается в удалении влажной чистой тряпкой пыли, осевшей за ночь на полу, подоконниках, оборудовании и других предметах; смачивании лизолом ков-рика для вытирания ног, лежащего у входа в операционную или перевязочную.

          Текущая уборка во время работы имеет особое значение для поддержания чистоты, поскольку воз-можно падение на пол загрязненного перевязочного материала. попадание содержимого раны, жидкостей и мазей, которыми обрабатывают гнойные раны, на перевязочный или операционный стол, на пол. В этой связи необ-ходимо следить, чтобы загрязненный материал сбрасывался в специальный таз, выстланный клеенкой, взяв-шись за которую можно вынуть сразу весь сброшенный материал и переложить в ведро с крышкой или в контейнер. Если перевязочный или другой загрязненный материал падает на пол, то санитарка или медсестра поднимают его щипцами и сбрасывают в ведро, пролитую жидкость вытирают чистой тряпкой. Если на пол попал гной, содержимое кишечника, плевральный эксудат и другие инфицированные жидкости, то пол выти-рают тряпкой, смоченной 5% раствором лизола или комбинированным раствором перекиси водорода (3%) и синтетических моющих средств (0,5%). Необходимо следить за тем, чтобы никто не наступил на инфи-циро-ванные жидкости и не разнес их по помещению. Если это произошло, то обувь тотчас протирается ука-зан-ными дезинфицирующими растворами. Белье из гнойной перевязочной (с перевязочных столов и при-ставных столиков) складывают в емкости с дезинфицирующими растворами (5% лизол, 0,2% хлорамин Б, 0,05% дезоксон и др.), а в дальнейшем помещают в непромокаемые мешки и маркируют, так как стирка такого белья сочетается с повторной дезинфекцией. Гнойный перевязочный материал сжигается. В стирку может идти перевязочный материал после чистых операций, то есть испачканный только кровью.

          Заключительная уборка после работы занимает время не менее часа. Раскладывается по местам все то, что было приготовлено для работы. Разумеется, использованные инструменты и материалы подвергают пред-сте-рилизационной обработке с последующей стерилизацией. В резиновых перчатках убирают содержимое тазов и ведер, проверяют, не осталось ли где-либо использованные предметы. Ведра и тазы заливают 5% рас-твором лизола на 30 минут, затем споласкивают водопроводной водой и высушивают. Основная часть заклю-читель-ной уборки приходится на влажную обработку потолка, стен, подоконников, пола, перевязочных и операци-онных столов, мебели и других предметов с использованием моющих и дезинфицирующих средств. В ка-честве моющих средств чаще всего используют смесь из растворов карбоната натрия (50 г), зеленого или хозяйственного мыла (50 г) и лизола (150 мл) на 10 л воды; 0,5% раствор синтетических моющих средств в комбинации с 1-5% раствором перекиси водорода. При уборке необходимо следить за чистотой мою-щих растворов, тряпок, швабр, т.е. периодически их менять. После уборки тряпки, швабры дезинфицируют, моют, просушивают и хранят в специальных шкафах, периодически их рекомендуется стерилизовать в авто-клавах.

          Четвертым видом уборки является плановая или экстренная дезинфекция. Экстренная дезинфекция произ-водится для ликвидации выявленного нарушения эпидемиологического режима, например, после пере-вязки больного с газовой гангреной. Плановая дезинфекция проводится раз в неделю. Для дезинфекции исполь-зуют упомянутые растворы, но в более высоких концентрациях, увеличивается и время контакта рас-творов с дезинфицируемой поверхностью и предметами. Потолок и стены опрыскивают из гидропульта, после этого швабрами или тряпками, намотанными на длинную палку, протирают потолок и стены для удаления распы-ленного раствора.

          При установлении анаэробного инфицирования раны немедленно принимаются меры по предупреж-дению разноса анаэробной микрофлоры: все сотрудники перевязочной надевают бахилы, вторые халаты, фартук из клеенки, прочные перчатки. Снятая повязка и использованные инструменты кладут в отдельный тазик. После окончания работы дезинфекция использованного инструментария и других изделий достигается кипячением в течение 90 минут, а если изделия не выдерживают кипячения, то погружением на 60 минут в 6% раствор перекиси водо-рода с 1% раствором синтетических моющих средств. Затем производится обычная предстери-лизационная очистка и стерилизация в автоклаве или в воздушном стерилизаторе. Синтетические изделия дезинфицируют холодным способом. Белье с перевязочного стола, халаты, фартуки, перчатки дезинфици-руют погружением на 2 часа в 5% раствор лизола, затем автоклавируют и отправляют в прачечную для стирки. Прежде чем сжечь снятую повязку и использованный перевязочный материал, их укладывают в от-дельный бикс, стерили-зуют в автоклаве и только после этого сжигают, бикс стерилизуют еще раз. Помещение перевязочной, мебель, аппаратура и т.д. после работы стерилизуют по общим правилам с обязательным включением вентиляции и бактерицидных ламп.

          Обеззараживание воздуха операционной и перевязочной

          Можно добиться почти полной стерильности при нагнетании наружного воздуха через специальные фильтры, задерживающие микробов. Эффективными являются передвижные рециркуляторные воздухоочис-ти-тели, которые за счет непрерывной циркуляции воздуха через фильтры из ультратонких волокон, задержи-вающих пыль и фиксированные на ней микробы, снижают количество микробов в 5-10 раз. Основным сред-ством обеззараживания воздуха являются ультрафиолетовые бактерицидные лампы в виде потолочных, на-стенных или передвижных облучателей, которые включают до и после работы, а также в перерывах между работой. В присутствии медицинского персонала можно включать экранированные лампы, которые направ-ляют ультрафиолетовые лучи вверх, а не на людей. Применяется также и распыление бактерицидных средств (аэрозоли перекиси водорода и молочной кислоты) в концентрациях, безопасных для людей: на 1 куб. м. воздуха с помощью гидропульта распыляют 5 мл смеси 3% перекиси водорода и 0,5 мл молочной кислоты в течение 40-50 минут. Этот метод особенно эффективен при развертывании перевязочных и операционных в неприспособленных помещениях. Для бактериологического контроля за эпидемиологическим режимом опера-ционной и перевязочной раз в месяц производятся посевы на питательную среду в чашках Петри, в частности, воздуха, смывов с каталки для больных, перевязочного, операционного, инструментально-материального столов, щеток для мытья рук, полотенец, халатов, рук медицинского персонала.

          Глава 2 МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАНЕНИЯХ И КРОВОТЕЧЕНИЯХ

          Раной называется нарушение целости кожи, слизистых оболочек (поверхностные раны), глубле-жащих тканей и внутренних органов (глубокие раны). В результате проникновения ранящего предмета в глубину тела образуется раневая полость или раневой канал. Раны, подвергшиеся дополнительному воздей-ствию ка-ких-либо физических, химических или биологических факторов (ожог, отморожение, жесткое электромаг-нитное, ионизирующее излучение, агрессивные химические вещества, микробное загрязнение и др.), назы-ваются комбинированными. Кстати, все раны, кроме операционных, выполненных в асептических условиях, считаются инфицированными (первичное инфицирование). Раны с повреждением внутренних оболочек полостей тела (брюшной, грудной, черепа, суставов) называются проникающими, остальные раны – непро-никающими. Ранения могут быть одиночными, множественными и сочтенными (когда раневой канал прохо-дит через несколько органов и полостей), с инородными телами и без них. В зависимости от видов ранящих предметов раны подразделяются на огнестрельные (пулевые, дробью, осколочные и др. ), колотые, резаные, колото-резаные, рубленые, размозженные, ушибленные, укушенные, раны от сдавления, растяжения и т.д. В зависимости от обстоятельств возникновения раны можно разделить на операционные (чистые и гнойные), случайные, преднамеренные (криминальные), боевые. Например, случайные раны могут быть бытовыми, производственными, транспортными, спортивными и др. Важно учитывать локализа-цию ран (брюшная по-лость, голова, конечности и др.) и вид поврежденных тканей (мышцы, кости, су-ставы, нервы, сосуды) и внутренних органов (легкое, печень, селезенка, кишечник и др.).

          Как уже отмечалось, характерным признаком раны является нарушение целости кожи и слизистых оболо-чек, при глубоком ранении – зияние раны за счет расхождения ее краев. Другим признаком ранения яв-ляется боль, интенсивность которой зависит от количества нервных окончаний в ране, болевой чувствитель-ности зоны ранения, объема поврежденных при ранении тканей и органов, индивидуальной чувствительности к боли и психического состояния человека. В процессе заживления раны боль уменьшается; значительное уси-ление болей, изменение их характера и локализации часто свидетельствует о вторичном инфицировании раны гноеродной и анаэробной микрофлорой, ухудшении функций поврежденных органов и тканей. При всех ра-нениях наблюдается кровотечение: наружное капиллярное, венозное, артериальное или смешанное, воз-можно и внутреннее кровоизлияние. При ранах могут наблюдаться функциональные расстройства организма и гру-бые патологические изменения.

          Опасности для здоровья и самой жизни раненого можно разделить на непосредственные, возни-кающие в момент ранения или сразу вслед за ним, и поздние – спустя многие часы и дни. Поэтому при оказа-нии неот-ложной помощи и в процессе лечения необходимо выделять наиболее опасные обстоятельства для конкрет-ного отрезка времени и предупреждать возможные осложнения. Непосредственные смертельные опас-ности после ранения обусловлены собственно нарушением анатомической целости и функционирования жиз-ненно важных органов и систем (общей реакцией организма в виде шока, еще чаще вследствие массивной кровопо-тери). В более позднем периоде наибольшую опасность для исхода ранения и для жизни представ-ляет разви-тие раневого инфекционного процесса, когда могут наступить вторичные анатомические изменения и функ-циональные расстройства, возможен прорыв гнойного содержимого раны в кровяное русло – общее за-ражение (сепсис), развитие газовой гангрены, столбняка. Необходимо иметь в виду, что даже к поверх-ностным огра-ниченным ранам следует относиться внимательно, поскольку они могут служить входными во-ротами для вторичного инфицирования не только прилегающих к ране тканей, но и всего организма.

          При сильном кровотечении из раны, прежде всего при повреждении артерий необходимо осущест-влять экстренные меры по временной, а в последствии и окончательной остановке кровотечения. Наиболее серьез-ным осложнением при кровотечениях из ран является критический объем кровопотери, несовместимый с жизнью; при внутреннем кровотечении возможна тампонада сердца при скоплении крови в перикарде, сдавление мозга при внутричерепных кровоизлияниях и др.; возможно прекращение подачи крови в жиз-ненно важные органы и ткани (сердце, мозговая ткань, легкие) за счет перерыва магистральных сосудов, сгустками крови, при воздушной эмболии.

          Интенсивность кровотечения зависит от вида поврежденных сосудов (артерии, вены, капилляры), коли-чества поврежденных сосудов, их калибра, степени повреждения сосудов (полный перерыв, частичное по-вреждение, размозжение), состояния свертывающей системы крови и характера тромбообразования, ве-ли-чины артериального давления, свободного излияния крови или ограничения количества вытекающей крови объемом замкнутой полости (брюшная полость, полость сустава, подкожная клетчатка, межмышечные про-странства и др.), степени сокращения мышц вокруг раненых сосудов и сократительной способности сосу-дистых мышечных волокон.

          При наружном артериальном кровотечении алая кровь брызжет струйкой, обычно пульсирующей, само-стоятельно она останавливается редко, в связи с чем быстро проявляются признаки острого малокровия (острой анемии): слабость, сонливость, головокружение, беспокойство, побледнение кожных покровов и слизистых оболочек, холодный липкий пот, жажда, обморочное состояние, бред, судороги, пульс слабо про-щупывается, частый, на периферии от места повреждения артерии пульс может отсутствовать, артериальное давление понижается, наблюдается одышка, учащенное дыхание, уменьшается количество эритроцитов, сни-жается уровень гемоглобина.

          При внутреннем артериальном кровотечении раненый ощущает сильные боли при каждой пульсовой волне, при кровоизлиянии в подкожно-жировую клетчатку, межмышечные пространства возникает напряжен-ная пульсирующая кровяная опухоль (гематома), за счет сдавления кровяной опухолью внутренних органов появляются симптомы нарушения функций соответствующих органов. Излившаяся в грудную и брюшную полости кровь не свертывается, поэтому самостоятельной остановки кровотечения не бывает. Подчас скрытый характер внутреннего кровотечения осложняет диагностику.

          При повреждении вены большого кровотечения нет, оно бывает только при ранении крупной вены в виде медленно вытекающей непульсирующей струи темно-красного цвета. При ранении крупных вен шеи очень опасна возможная воздушная эмболия мозговых сосудов и сосудов сердца за счет того, что при вдохе в этих венах возникает отрицательное давление и воздух может засасываться в вены. При внутренних венозных кровотечениях образуются гематомы, которые в отличие от артериальных не пульсируют. Пульс на артериях, разумеется, сохраняется.

          При ранении внутренних паренхиматозных органов (печень, легкие, селезенка, почки) наблю-дается чаще всего смешанное артериально-венозное кровотечение. Так как эти органы пронизывает огромное количе-ство сосудов, спаянных с прилегающей тканью, что препятствует спазму этих сосудов, то кровотечение оста-навливается с большим трудом.

          Капиллярное кровотечение проявляется в виде постоянно выступающих капелек крови, капиллярное кро-вотечение останавливается самостоятельно.

          Первичное кровотечение начинается сразу после ранения. Раннее вторичное кровотечение возможно на 2-5 сутки и обычно возникает после остановки первичного кровотечения при выталкивании образовавшегося тромба из раненого сосуда при повышении внутрисосудистого давления, уменьшения спазма сосуда, механи-ческом воздействии и неосторожных манипуляциях в области раны и т.д. Позднее вторичное кровотечение может начаться после развития вторичной инфекции в ране за счет гнойного расплавления тромба в сосуде и некротического процесса в сосуде. Опасность поздних кровотечений состоит в том, что останавливать крово-течение в гнойной ране нельзя, поэтому приходится обнажать сосуды вне раны и перевязывать на протяже-нии. Профилактикой этих поздних кровотечений является тщательная первичная хирургическая обработка раны, строгое соблюдение асептики при манипуляциях в ране и во время перевязок, применение антибактери-альной терапии, повышение защитных сил организма рациональной диетой, включая витаминотерапию.

          Временная остановка кровотечения

          При сильном наружном кровотечении необходимо срочное пальцевое прижатие артериального сосуда выше места ранения там, где он ближе всего прилежит к кости. На шее и голове артерии прижимаются ниже раны: общая сонная артерия прижимается над грудинно-ключичным сочленением у внутреннего края гру-динно-ключично-сосцевидной мышцы к поперечным отросткам нижних шейных позвонков; наружная челюст-ная артерия – к нижнему краю нижней челюсти на границе средней и задней трети; височная артерия – к височ-ной кости спереди и выше слухового отверстия. При артериальном кровотечении из верхних конечно-стей прижимают: подключичную артерию – к 1-му ребру над ключицей снаружи от прикрепления грудинно-ключич-но-сосцевидной мышцы; подмышечную артерию – к плечевой кости в верхней внутренней части плеча; локтевую артерию – к локтевой кости в верхней трети внутренней поверхности предплечья. Пережатие маги-стральных артерий ног производится в следующих точках: бедренная артерия прижимается в паху к лонной кости; под-коленная артерия – в подколенной ямке к бедренной кости; задняя большеберцовая артерия – к задней поверх-ности внутренней лодыжки.

          Длительная остановка кровотечения указанными приемами невозможна вследствие утом-ле-ния паль-цев, производящих сдавление. Поэтому при первой возможности пальцевое при-жатие на конечностях заме-няют наложением жгута. При отсутствии крово-оста-нав-ли-ва-ющ-его жгута можно использовать резиновые трубки, веревочные и тесемочные закрутки, под-тяж-ки, ремень, шарф и т.п. В местах наложения жгута конеч-ность необходимо обернуть одеж-дой, платком, полотенцем для предупреждения сдавления жгутом нервов с возмож-ны-ми последующими парезами и параличами конечности. Сдавление необходимо проводить до того момента, пока не остановится кровь или не исчезнет пульс на артерии ниже места ранения, чрезмерное сдавление мо-жет привести к повреждению тканей и нервов. Жгут нельзя держать более 1-2 часов, поскольку за счет дли-тельного обескровливания может произойти омертвение тканей. По истечении этого времени жгут надо пе-риодически распускать, одновременно производя пальцевое прижатие артерии, повторно жгут реко-мендуется накладывать на новое место. В холодное время конечность необходимо укутывать. Для остановки кровотече-ния из общей сонной артерии в точке пальцевого прижатия кладут ватно-марлевый валик, накла-дывают жгут и фиксируют с противоположной стороны на запрокинутой на голову руке.

          При расположении раны на туловище жгут наложить невозможно, поэтому на рану накладывают стериль-ную давящую повязку.

          Возможна остановка кровотечения, в том числе и артериального, фиксированным сгибанием конеч-ности с использованием тугого валика (пелота). В зависимости от места ранения в подмышечную впа-дину, паховый или локтевой сгиб, подколенную ямку укладывают пелот и максимально сгибают конечность так, чтобы пелот пережал артерию. В таком положении конечность фиксируется ремнем или другими подруч-ными средствами. Для остановки опасного кровотечения из подключичной артерии обе руки максимально от-водят назад и свя-зывают.

          В угрожающих ситуациях, когда кровотечение трудно остановить обычными способами (ранение сосудов шеи, печени, селезенки, почки и т.п.), возможна тампонада раны стерильным материалом. Для остановки артериального кровотечения возможно наложение на артерию кровоостанавливающих зажимов, фиксируемых повязкой. Преимуществом этого способа является то, что пережимается в отличие от наложения жгута только поврежденная артерия. При неглубоких ранениях, когда виден кровоточащий сосуд, возможна непосред-ственная его перевязка.

          При ранении вен достаточно наложения ниже места ранения вены сдавливающей повязки или жгута с си-лой, вызывающей прекращение венозного кровотечения, при этом пульс на артериях поврежденной ко-неч-ности должен прощупываться. При венозном кровотечении дополнительно к давящей повязке рекоменду-ется придать конечности возвышенное положение.

          Для остановки капиллярного и слабого венозного кровотечения достаточно наложения мягкой по-вязки, приподнятого положения конечности.

          Окончательная остановка кровотечения

          Методы временной остановки кровотечения часто приводят к окончательной остановке в связи с тромбооб-разованием. В противном случае необходимы более сложные хи-рур-ги-чес-кие манипуляции, проводи-мые в условиях операционной или перевязочной. Способы окон-ча-тельной остановки кровотечения можно разделить на механические, термические, хи-ми-чес-кие и комбинированные. Механические способы: перевязка сосудов в ране; перевязка сосудов на протяжении в местах, наиболее доступных для обнажения сосудов, при вторичном кровотечении в результате гнойной инфекции в ране; наложение сосудистого шва, что наряду с остановкой кровотечения восстанавливает сосуд и нормальное кровообращение и предотвращает тяжелые по-следствия (особенно это необходимо при ранениях сонной, бедренной, подколенной артерий); при парен-химатозном кровотечении – введение в рану стерильных тампонов, сдавливающих поврежденные сосуды (тампоны нужно часто менять, так как они затрудняют отток раневого содержимого). Термические методы остановки кровоте-чения основаны на сужении сосудов при охлаждении и увеличении свертываемости крови при высоких тем-пературах: так, прикладывание пузыря со льдом или холодной водой ускоряет образование тромба; при кро-вотечении из паренхиматозных органов применяют орошение раны горячим изотоническим раствором, диа-термокоагуляцию – прижигание кровоточащих тканей и небольших сосудов электроножом; использование лазерного ножа и плазменного скальпеля, обладающих способностью бескровного рассечения тканей. Хими-ческие методы включают использование сосудосужающих и повышающих свертывание крови химических препаратов: при кровотечении из слизистых оболочек применяют для смачивания раствор адре-налина (1:1000); для повышения свертываемости крови внутривенно вводят 5-10 мл 10% раствора хлорида каль-ция, капельно – 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты, внутримышечно – 4-5 мл 1% раствора викасола и других веществ (желатин, гемофобин, витамин С). К биоло-гиче-ским методам относят тампонаду кровоточащей раны сальником, жировой клетчаткой, фасциями, мыш-цами животных; переливание небольших порций крови и препаратов, полученных из крови; местное приме-нение препаратов крови и др.

          Возможные исходы раневого процесса

          При плотном соприкосновении ровных краев раны (в частности, при наложении швов), отсутствии сгустков крови и гематом, раневой инфекции, натяжения тканей, при хорошем кровоснабжении места ране-ния рана заживает первичным натяжением с образованием тонкого гладкого рубца. При зиянии раневой по-лости (если на рану не наложены швы), вторичной раневой гнойной инфекции, в какой-то мере при сни-жении пластической способности тканей при ряде заболеваний (гиповитаминоз, диабет, сифилис и др.) рана заживает вто-ричным натяжением, при котором заживлению предшествует воспаление, часто нагноение, затем раневая по-лость медленно заполняется грануляционной тканью в виде грубого рубца после самоочищения раны от омертвевших участков. Вторичное заживление может осложняться недостаточным или, наоборот, избыточным развитием грануляций, образованием неполноценного рубца с рубцово-трофическими язвами или грубым рубцом, выступающим над кожей, калечащим ткани и органы.

          При поверхностных ранах заживление и восстановление эпидермиса и слизистых оболочек часто происхо-дит под струпом первичным натяжением, под защитной корочкой из свернувшейся и засохшей крови и ране-вого эксудата, в дальнейшем струп отпадает.

          Несоблюдение антисептики и асептики во время хирургической обработки ран и перевязок, длитель-ный отек тканей в области раны, расстройства кровообращения, анемия, ослабление сопротивляемости орга-низма в результате различных хронических заболеваний и др. создают благоприятную почву для развития в ране микроорганизмов. Вторичные инфекционные осложнения (фурункул, карбункул, флегмона, лимфаде-нит и т. п.) существенно ухудшают состояние раненого.

          ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАНТуалет раны заключается в сбривании волос и очистке кожи вокруг раны от грязи и инородных час-тиц шариками, смоченными вначале бензином, а потом эфиром, спиртом, йодом или другими антисептиками. Саму рану желательно обработать 1-2 % раствором перекиси водорода, стерильным физиологическим или мыльным растворами. Затем накладывается асептическая повязка или решается вопрос о хирургической об-работке раны.

          Перед хирургической обработкой раны в зависимости от сложности ранения проводят местное или общее обезболивание. При ранней хирургической обработке (в первые 6 часов) рану при необходимости рассе-кают, удаляют грязь, инородные частицы, сгустки крови и обрывки тканей, иссекают нежизнеспособные ткани и края кожной раны. Функционально важные анатомические структуры (сосудисто-нервный пучок и сухожилия) желательно не иссекать даже при их сильном повреждении и загрязнении, очень важно поста-раться сшить нервы и сухожилия. При иссечении тканей, которое проводится послойно в глубь раны, загряз-ненные инструменты отбрасываются, показателем достаточности иссечения является появление «свежего» кро-вотечения (живые ткани угнетают жизнедеятельность микробов за счет фагоцитоза и защитных гумо-ральных факторов). Полость раны орошается отмывающими, слабыми антисептическими растворами и антибиоти-ками. Затем кровотечение останавливается окончательно: кровоточащие сосуды перевязывают, па-ренхиматоз-ное и капиллярное кровотечение останавливают шариками с горячим физиологическим раствором, тромби-ном, гемостатической губкой, фибриновой пленкой, кровоостанавливающей марлей, биологическим антисеп-тическим тампоном и т. п. В конце операции послойно накладывают швы или решают вопрос об оставлении раны открытой, частичном наложении швов или дренировании раны.

          Раны с большим объемом разрушенных тканей и со сложным раневым каналом радикально иссечь трудно, поэтому глухой шов здесь недопустим, так как необходимо предвидеть нагноение (возможно нало-жение направляющих швов на кожу). Иссечение раны может дополняться рассечением тех участков, где предполагаются неблагоприятные условия для свободного отторжения омертвевших тканей и оттока раневого эксудата, и дренированием предполагаемых участков скопления эксудата.

          При загрязненной ране необходима профилактика столбняка: для предотвращения анафилактической ре-акции сначала вводят подкожно 0,1 мл противостолбнячной сыворотки, через 40 минут – еще 0,1 мл, а спустя 40 минут вводят внутримышечно остальное количество (до 1 мл). Обширные раны конечностей, загряз-нен-ные навозом, землей, раны с нарушением кровообращения в связи с разрывом крупных сосудов, длитель-ным наложением жгута и т.п. представляют опасность для жизни в связи с возможным развитием гангрены. Смесь противогангренозных сывороток разводят в 100-150 мл физиологического раствора и сначала вводят внутримышечно 1-2 мл, а через 2-3 часа при отсутствии аллергической реакции – остальное количество.

          Первичные швы можно наложить при отсутствии до хирургической обработки загрязнения раны зем-лей и воспалительных явлений после иссечения мертвых тканей и удаления инородных частиц, при целост-и магистральных сосудов и нервных стволов, при возможности сближения краев раны без натяжения. Если первичные швы не накладывались, то при отсутствии раневой инфекции и очагов вторичного некроза в тече-ние 2-4 суток после первичной хирургической обработки (то есть до появления грануляций) рекомен-дуется наложить отстроченные первичные швы.

          В тех случаях, когда первичная хирургическая обработка не проводилась или была некачественной, можно прибегнуть к вторичной хирургической обработке, а затем наложить вторичные швы: ранние вторич-ные швы, которые накладывают на здоровую гранулирующую рану на 7-20 сутки после стихания воспаления, и поздние вторичные швы на рубцующуюся рану в сроки позже 20 суток (в этом случае предварительно ис-секаются края раны и рубцовая ткань).

          Для успешного заживления раны важное значение имеет дренирование ее с помощью открытых дре-нажей (резиновые полоски, трубки и др.), закрытых дренажей (отсасывающие системы при герметиче-ски закры-тых раневых полостях), промывных дренажей (длительное орошение раны слабыми растворами антисепти-ков).

          После окончания хирургической обработки на конечностях рекомендуется иммобилизация конечности (лучше с помощью гипсовой лонгеты). Для профилактики вторичной инфекции необходимо местное и об-щее использование бактериостатических и бактерицидных средств. Для более успешного применения анти-биотиков рекомендуется определить устойчивость раневой микрофлоры к разным антибиотикам.

          Основными задачами неотложной помощи при ранениях являются остановка кровотечения и профи-лак-тика травматического шока. Травматический шок является реакцией на перераздражение нервной системы, приводящей к нарушениям кровообращения, дыхания и обмена веществ. Для профилактики шока лучше применять аппарат быстродействующего наркоза закисью азота, а перед этим или при отсутствии аппарата подкожное введение наркотических и обезболивающих средств (морфина, понтопона, омнопона, промедола, текодина и др.), сердечно-сосудистых средств (камфоры, кордиамина, кофеина, эфедрина, норадрена-лина), стимуляторов дыхания (лобелина, цититона), десенсибилизирующих средств (демидрола, су-прас-тина), внутривенное вливание глюкозы, хлористого кальция, рекомендуется новокаиновая блокада выше раны, при необходимости проводится искусственная вентиляция легких, ингаляция увлажненного кис-лорода. Среди прочих мероприятий по профилактике шока можно отметить иммобилизацию, введение проти-вошоко-вых жидкостей, согревание грелками, горячее питье, небольшие дозы алкоголя. В бессознательном состоянии необходимо предупредить западение языка, возможную аспирацию в дыхательные пути рвотных масс. При большой потере крови необходима срочная компенсация потерянной крови для ликвидации постгеморраги-ческой анемии и профилактики геморрагического шока. Предварительно перед переливанием крови опреде-ляют группу крови, резус-фактор, проводят пробы на индивидуальную и биологическую совмес-тимость. На-ряду с переливанием крови и ее составляющих элементов часто переливают кровезаменители и питательные жидкости.

          ЛЕЧЕНИЕ ИНФИЦИРОВАННЫХ РАНМестное лечение гнойных ран в фазе воспаления, когда повышается местная и общая температура, появ-ляются боли, отек и покраснение краев раны, предусматривает:

          – обеспечение покоя больному участку (иммобилизация, более редкие и бережные пере-вязк-и), так как до-полнительное травмирование стенок раны мо-жет способствовать прорыву инфекции внутрь организма;

          – умень-шение интоксикации за счет создания хорошего оттока гнойного эксудата (надежный дренаж, до-полнительные разрезы, вскрытие затеков);

          – повышение защитных сил организма и активизация им-мунологических реакций организма путем со-ответ-ствующей меди-каментозной терапии (переливание небольших количеств крови и кровезаменителей, введение большого количества жидкости, высо-кокачественное питание, применение антисептических средств местно и внутрь, сульфаниламидных препаратов и антибиотиков);

          –улучшение кровоснабжения участка травмы (физиотерапевтические процедуры, гипертони-ческие растворы и др.).

          Однако более радикальным мероприятием в фазе гнойного воспаления является хирургическая обра-ботка раны с дренированием по приточно-аспирационному методу: иссечение нежизнеспособных, пропитанных гноем тканей, вскрытие карманов и затеков с одновременным орошением антисептическими растворами, отса-сывание раневого содержимого (вакуумирование раны), еще более эффективным является обработка раны пульсирующей струей антибиотиков или использование ультразвука (кавитация), длительное приточно-ас-пирационное дренирование, использование лучей лазера. Результатом указанного лечения является наложе-ние вторичных швов.

          Для заживления гнойной раны вторичным натяжением помимо дренирования используют препараты, об-ладающие некролитическими и разжижающими свойствами. В частности, этим свойствам отвечают влажно-высыхающие повязки с гипертоническими растворами хлорида натрия, сернокислой магнезии, глюкозы. Для увлажнения и, следовательно, продления срока наложения повязки между ее слоями помещают трубки из резины или силикона, через которые вводят растворы. Действие, аналогичное гипертоническим растворам, оказывают присыпки, где основой является сахар, обладающий высокой гидрофильностью, с добавлением антисептических средств. Высокогидрофильными являются и порошки с некоторыми синтетическими вещест-вами (дебрисан, сефадекс), активированным углем. Порошки c протеолитическими ферментами (трипсин, химопсин, террилитин и др.) способствуют расплавлению некротических тканей.

          Перевязки в фазе воспаления необходимо делать ежедневно или через день в связи с обильным гной-ным эксудатом. При каждой перевязке рану внимательно осматривают, орошая перекисью водорода и осушая марлевыми шариками, принимают меры к иссечению нежизнеспособных тканей (некрэктомия) с по-мощью скальпеля и ножниц. Разумеется, при необходимости проводят и другие манипуляции.

          В фазе регенерации, для которой характерно уменьшение воспаления и эксудации, очищение раны, созре-вание и рост грануляций, прежде всего необходимо предохранять рану от повреждений. При этом сле-дует учитывать, что при обширных ранах на одном участке могут быть хорошие грануляции с элементами эпите-лизации, а на другом – гнойный затек, который необходимо вскрывать. Поэтому лечебные мероприятия необ-ходимо дифференцировать. Снимая повязку, нужно действовать осторожно с тем, чтобы не повредить тонкий слой эпителия и грануляционной ткани и не открыть «ворота» для инфекции (отмачивание повязки пере-кисью водорода или физиологическим раствором), осторожно отсекать корочку засохшего гноя. На гранули-рующие раны чаще всего накладывают мази с нераздражающими сортами вазелина или ланолина с антибио-тиками, антисептическими и гормональными препаратами, а также мази на водораство-римой основе (полиэтиленгликоле), например, мазь левонурсин, содержащая левомицетин, норсульфа-зол, суль-фадиметоксин, мутилурацид, тримекаин. Ускоряет заживление и облегчает формирование более узкого рубца сближение краев гранулирующей раны, фиксация краев полосками липкого пластыря или на-ложение вторич-ного шва.

          В фазе регенерации рекомендуется проводить общеукрепляющее лечение, ультрафиолетовое облуче-ние раны, лечебную физкультуру для профилактики рубцевых деформаций и тугоподвижности.

          Однако несмотря на проведение необходимых лечебных мероприятий, при гнойном воспалении раны в ряде случаев возникают как местные, так и общие серьезные осложнения. В этом отношении многое зависит от того, как быстро и качественно была выполнена первичная хирургическая обработка раны. Чрезвычайно опасным осложнением инфицированных ран является развитие анаэробной микрофлоры (гангрена, столб-няк).

          ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАНЕНИЯХ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВРаны мягких тканей головы сильно кровоточат, так как сосуды здесь практически не спадаются, по-этому нужно быстро наложить давящую повязку. При полном отрыве кожи от черепа и лицевой поверхности го-ловы, кстати это касается и других участков тела, отторгнутый лоскут может быть использован для первич-ной пластики, для этого его отмывают от грязи, удаляют жировую клетчатку, перфорируют для свободного оттока раневого отделяемого, укладывают на место и подшивают к здоровой коже. При наличии лоскута на ножке иссекаются края, дно раны, тщательно обрабатывается нижняя поверхность лоскута, лоскут перфори-руется, при наличии натяжения за счет дефекта кожи при иссечении краев или при потере части кожи за счет травмы делаются послабляющие разрезы окружающей кожи, затем накладываются швы.

          Открытые черепномозговые ранения могут быть непроникающими, если твердая мозговая оболочка цела, и проникающими – с нарушением целости твердой мозговой оболочки, в этом случае возникает опас-ность гнойного воспаления оболочек и головного мозга (менингит, энцефалит, абсцесс мозга). Выделение через рану мозговой жидкости и частиц мозга – явный признак повреждения твердой мозговой оболочки (рентгенография черепа подтверждает диагноз).

          При разрыве или отрыве мозговой оболочки от черепных костей образуется экстрадуральная гема-тома (над мозговой оболочкой), более опасной является субдуральная гематома (под мозговой оболоч-кой), так как кровь распространяется и давит на поверхность мозга. Особенно опасны внутримозговые (паренхиматозные) и внутрижелудочковые кровоизлияния. При излиянии 40-50 мл крови происходит сдавление головного мозга, ему сопутствует отек и набухание мозга вследствие повышения венозного дав-ления и рефлекторного переполнения спинномозговой жидкостью желудочков мозга, где находятся жизненно важные дыхательный и сосудодвигательный центры.

          При ранениях черепа, в том числе и мягких тканей, возможны сотрясение и ушиб мозга, поврежде-ние оболочечных и мозговых сосудов.

          Закрытые переломы сводов черепа лечатся, как правило, консервативно: при необходимости – дегидра-таци-онная терапия, люмбальные пункции. Операция оправдана в том случае, когда имеется вдавленный пе-релом с симптомами сдавления мозга, гематома мозговой ткани. Перелом основания черепа, о котором свидетель-ствуют в зависимости от места перелома кровотечения из носа, ушей, носоглотки, кровоподтеки в окружности глаз, позади уха и сосцевидного отростка, парезы и параличи черепномозговых нервов и др., лечатся пре-имущественно консервативно: дегидратационная терапия в полном объеме, противошоковые меро-приятия, назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов для профилактики инфекции.

          При оказании неотложной помощи раненому в голову, находящемуся в бессознательном состоянии, необ-ходимо предупредить аспирацию в дыхательные пути рвотных масс (повернуть тело или голову набок), устранить западение языка зажимом или подшиванием, рекомендуется подача кислорода. Симптоматика при черепномозговых ранениях определяется локализацией раны и возможными сотрясением, ушибом или сдавлением мозга.


(Главная, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12)

--
04.09.08 (02:36)
Автор Под ред. Ю.С.Тарасова.
Написать письмо


[Комментировать]