Настройка шрифта В избранное Написать письмо

Книги по логопедии 2

Алмазова Е. С. Логопедическая работа по восстановлению голоса у детей

Главная (1 2 3 4 5 6)
официальный. Изменение характера и эмоционально-волевой сферы у девочки вызвано длительностью и тяжестью течения папилломатоэа гортани и отсутствием голоса в течение 11 лет. II группа-это дети, которых не угнетает болезнь и отсутвие голоса. Они безразлично относятся к своему состоянию. У них нет стремления выздороветь и восстановить голос. Эти больные недисциплинированны, к себе некритичны. В контакт вступают обычно легко, добродушны, настроение устойчивое, бодрое. Особенности поведения и характера у этой группы детей объясняются отчасти меньшей длительностью заболевания гортани и нарушения голоса. Пример из наблюдений.

          М а р и к Г., 6 лет.

          Д и а г н о з: хронический рубцовый стеноз гортани, афония с рождения Причина-врожденная мембрана голосовых складок). В возрасте 3 месяцев был трахеотомирован. В течение 6 лет ребенка не удавалось деканюлировать. Неоднократно производились операции по иссечению рубцов гортани. В течение 6 лет голоса нет, речь «квакающая», неприятная на слух, непонятиая для окружающих.

          Физически ребенок отстает от сверстников. Мал ростом, бледен, анемичен, неопрятен. Часто болеет простудными заболеваниями, пневмонией. Умственное развитие ниже возрастной нормы. Представление об окружающем – временах года, явлениях природы, растениях, животных – весьма примитивное, поверхностное. Процессы отвлечения и обобщения характеризутся конкретностью мышления. При описании сюжетной картинки охватывает лишь отдельные факты. С трудом раскладывает по порядку последовательные картинки: временные и причинные связи оказываются недоступными. Лишнюю, неподходящую картинку определяет. На занятиях быстро устает: жалуется на головную боль. Внимание неустойчивое, быстро истощающееся. Память слабая, плохо запоминает задания, стихотворения, быстро их забывает.

          Понимание обиходной речи соответствует возрастной норме. Собственная речь бедная, элементарная. Фраза стереотипная, двух– или трехсловная.

          Эмоционально-волевая сфера: в контакт вступает легко. Занимается охотно. Но его больше интересует процесс занятий, чем получаемые результаты. К своему положению, болезни, отсутствию голоса относится безразлично. Потребности выздороветь, говорить громко и правильно не испытывает. Таким образом, наблюдается нарушение умственного, речевого и психичекого развития у астенического ребенка.

          III группа-это дети, у которых при психолого-педагогическом обследовании не обнаружено значительных изменений в эмоционально-волевой сфере. Они терпеливо относятся к медицинским манипуляциям, отличаются уравновешенностью настроения, контактностью, дисциплинированностью, критическим отношением к своему дефекту, интересом к логопедическим занятиям и страстным желанием выздороветь и восстано-вить голос.

          Пример из наблюдений.

          Наташа С., 12 лет.

          Диагноз: папилломатоз гортани, дисфония с 3 лет. Не была трахеото-мирована. Неоднократно производилось удаление папиллом из гортани. Голо;

          средней громкости, грубый, хриплый, немодулированныи, монотонный, звучит со значительным напряжением.

          Физическое развитие соответствует возрасту. Со стороны внутренних ор-ганов изменении не обнаружено.

          Умственное и речевое развитие без отклонений от нормы. Учится хорошо в IV классе массовой школы.

          Эмоционально-волевая сфера: девочка живая, легко вступает в контакт. Отличается уравновешенным, спокойным характером, дисциплини-рованностью, терпеливостью к многочисленным операциям на гортани. Бо-лезненно переживает нарушение голоса, очень хочет его улучшить, поэтому с большим интересом и старанием относится к логопедическим занятиям.

          Анализируя причины неблагоприятного влияния заболевания гортани на состояние психической сферы одной группы детей в отличие от другой, мы видим, что, кроме врожденных особенно-стей нервной системы каждого ребенка, большое значение имеют и факторы, связанные с формой и течением заболевания гортани. Отрицательное значение имеет раннее наступление тяжелого за-болевания, в период формирования речи и голоса, операция тра-хеотомии и длительное ношение трахеотомической трубки, про-должительная госпитализация, оторванность ребенка от семьи и школы.

          Таким образом, проявляется теснейшая связь и взаимозави-симость соматических и психических функций при заболевани-ях гортани. Причем изменения в соматическом и психическом состоянии подчас остаются на долгие годы, делая детей инвали-дами, мешая им занять свое место в жизни и учебе. Поэтому успех восстановительной работы определяется не только чисто техническими логопедическими приемами, но и воздействием на всю личность больного ребенка.

          Отрицательное влияние заболевания гортани не ограничива-ется психической сферой ребенка, но глубоко затрагивает его речевую, а особенно голосовую функцию.

          По мнению Д. Б. Эльконина, нормальное развитие речи идет параллельно с физическим и умственным развитием ребенка и служит показателем его общего развития. Речевая деятельность имеет регулирующее и планирующее значение в осуществлении высших психических функций: восприятия, памяти, мышления и воображения.

          Развитие речи в значительной степени определяет ее мотива-ция, т. е. потребность. Л. С. Выготский неоднократно подчерки-вал, что потребность в речевом общении развивается на всем протяжении младенческого возраста и является одной из важ-нейших предпосылок для появления первого осмысленного слова.

          У детей с тяжелыми заболеваниями гортани снижена мотивация речевой деятельности в связи с отрицательными социально-педагогическими факторами их развития – длительным пре-рыванием в больничных условиях, где они лишены активной и разнообразной деятельности (особенно игровой). Кроме того, речевая мотивация снижена в связи с трудностями общения этих детей при ношении трахеотомической трубки и отсутствием голоса.

          Задержка психического и физического развития детей с заболеванием гортани, снижение мотивации их речевой деятельности вводят к задержке речевого развития, которая характеризу-ется атипичным ее формированием, проявляющимся в неполноценном развитии основных компонентов речи: фонетики, лексики грамматики. У некоторых детей при органических заболеваниях гортани отмечается бедность словаря, ограниченного обиходыми понятиями. Фраза короткая, элементарная, стереотипная, двух-, трехсловная. Речевой стимул резко понижен.

          Все указанные факторы приводят к тому, что подчас эти дети вообще отказываются от речевого общения, объясняются мимикой, жестами, уроки в школе отвечают в письменной форме.

          Задержка формирования фонетической стороны речи у даной группы детей объясняется рядом причин, среди которых основное значение имеют: 1) наступление заболевания гортани в раннем возрасте (чаще всего до 3 лет), 2) трахеотомия и поздняя деканюляция, в связи с чем нарушается функция артикуляционного аппарата и дыхание. При астеническом синдроме нарушается нейродинамика основных нервных процессов – возбуждения и торможения, запаздывает развитие дифференцированного торможения, которое лежит в основе формирования звукопроизношения у детей.

          Выделяются две группы детей с нарушенным звукопроизношением.

          I группа-дети с так называемой «квакающей» речью. «Квакающая» речь образуется при ношении трахеотомической трубки, когда на длительное время выключаются естественные пути дыхания. Вдох и выдох осуществляются через трубку, при этом вдох неглубокий, выдох короткий и слабый. Выдыхаемая струя воздуха не попадает в ротоглоточную полость, поэтому подсвязочное и внутриротовое воздушное давление, необходи-мое для образования голоса и звуков речи, не образуется. В связи с этим разрушается четкость движений артикуляционного аппарата, где неартикулированный звук голоса, рожденный на голосовых складках гортани, оформляется в гласный или соглас-ный звук под влиянием движений языка, губ, мягкого нёба, че-люстей. По мнению гигиениста-физиолога П. Ф. Лесгафта, все, что упражняется,– развивается, все, что не упражняется,– ат-рофируется от бездействия. Именно этим физиологическим зако-ном можно объяснить функциональные изменения в деятельности органов артикуляции у детей с заболеванием гортани. Эти изменения проявляются в вялости, неловкости движений языка, губ, щек, челюстей, мягкого нёба. Шепот, образующийся в условиях неправильной, неточной артикуляции, слаб, невнятен, непонятен окружающим, а при длительном канюленошении име-ет «квакающий» призвук. В этих антифизиологических условиях дыхания и фонации наиболее простые с артикуляционной точки зрения звуки л, п и г отличается недо-статочно четким участием губ и кончика языка и незначительной выдыхаемой струёй воздуха, поэтому звучание их вялое, слабое, тихое.

          Отрывистый, «квакающий» характер речи обусловлен отсут-ствием вокализации и напряжением корня языка при артику-ляции к, при этом преграда в ротовой полости образуется вы-гибанием к нёбу не задней части спинки языка, а корня языка.

          Акустические признаки «квакающей» речи – речь монотон-ная, отрывистая, с примесью шумов, малопонятная для окру-жающих, неприятная на слух. Нет консонизации (вместо всех согласных в речи звучат лишь взрывные глухие переднеязычные

          При выключении естественных путей дыхания (при трахеото-мии) нарушается нервная регуляция дыхательного процесса. А отсюда-изменение частоты дыхательного ритма, скачкообразность амплитуды дыхательных движений, поверхностный характер вдоха и ослабление силы выдоха, недостаточное сокращение диафрагмы с одновременным усилением при фонации деятельности верхнего плечевого пояса и ключиц. У трахеотомированных Вольных дыхание чаще смешанное-через трахеотомическую или Т-образную резиновую трубку и через естественные пути – нос и рот. Дыхание у них обычно шумное, поверхностное-ключичное, втяжением уступчивых мест грудной клетки. Выдох резко уко-рочен, речевое реберно-диафрагмальное дыхание отсутствует за счет преобладания ключичного дыхания.

          Дыхание нетрахеотомированных больных поверхностное, ключичное, диафрагмальное дыхание развито слабо. Вдох корот-кий, выдох слабый, непродолжительный. Часто при речи напря-гаются мышцы шеи, иногда лица и брюшного пресса. Это напря-жение связано с неорганизованным речевым дыханием и фо-йацией за счет ложных голосовых складок. Иногда наблюдается речь на высоте задержанного вдоха.

          Таким образом, речевое дыхание нарушено как у трахеотоми-рованных, так и у нетрахеотомированных больных. Трахеотомия связана, естественно, с большей глубиной и тяжестью расстрой-ства фонационного дыхания.

          Нарушение полноценности функции голосовых складок рече-вого дыхания, артикуляции и их координированной деятельности отрицательно сказывается на процессе голосообразования а в дальнейшем и на качестве восстановленного голоса

          Наблюдается два вида нарушения голосовой функции при ор-ганических заболеваниях гортани-афония и дисфония При афонии больные говорят лишь шепотом различной степени внят-ности, разборчивости, силы и четкости. Эти качества шепота зависят от точности движений артикуляционного аппарата и силы выдыхаемой воздушной струи. При попытках фонации звучный голос не появляется (ни на кашле, ни на стоне ни при плаче).

          Дисфония характеризуется нарушением высоты, силы и темб-ра голоса различной степени. Степень нарушения голоса зависит прежде всего от полноценности функции истинных голосовых складок, а также от деятельности ротоносоглоточного резонато-ра и его координации с дыхательным аппаратом. Работа пери-ферической части речедвигательного анализатора подчинена ре-гулирующему влиянию центральной нервной системы которая по возвратному нерву посылает импульсы определенной частоты к голосовому аппарату. Поэтому тембр голоса зависит также от эмоционального и физического состояния ребенка.

          Особую группу составляют больные с ложносвязочным голо-сом. Последний образуется при деформации или отсутствии ис-тинных голосовых складок. В этом случае ложные голосовые складки компенсаторно берут на себя роль истинных складок. сближаются, прикрывают истинные складки и издают хриплый низкий, монотонный звук.

          При органических заболеваниях гортани в наибольшей степе-ни страдает качество голоса, т. е. его высота, сила и тембр.

          Нарушение высоты голоса проявляется в его монотонности, дрожании (тремоле), невыразительности, бедности модуляционной окраски.

          При нарушении силы голоса может быть афония т. е. полное отсутствие силы голоса, а также слабый, иссякающий голос.

          Наиболее важная характеристика голоса – его тембр. При нарушении тембра голос хриплый, грубый, низкий, глухой гор-танно резкий, с металлическим оттенком, сдавленный зажатый, писклявый, «квакающий», диплофоничный (при раздвоении тона в звучащем голосе).

          При органических заболеваниях гортани качество нарушенно-го или уже восстановленного голоса значительно отличается от нормально звучащего, что связано с нарушением полноценности в строении и функции истинных голосовых складок, а также с (о-нацией ложными складками.

          Примеры из наблюдений.

          1. Вера Р., 15 лет.

          Диагноз: хронический рубцовый стеноз гортани дифтерийного происхождения, в 5 лет афония. В связи с резким затруднением дыхания была трахеотомирована, деканюлировать удалось лишь в 15-летнем возрасте. Данные ларингоскопии: голосовая щель широкая. Надгортанник изменен, слегка наклонен кпереди. Левый черпаловидныи хрящ заходит в правый. Истинные голосовые складки деформированы, не смыкаются. При попытках фонации сближаются утолщенные ложные голосовые складки, подвижность которых ограничена больше справа. В момент фонации между ними остается треугольной формы щель в задней трети складок. Логопедический статус: понимание речи, словарный запас и грам-матический строй речи в пределах нормы.

          Движения артикуляционного аппарата вялые, неловкие, мускулатура губ, щек паретичная.

          Звукопроизношение: межзубный сигматиэм свистящих, ротацизм, отсутствие озвончения.

          Дыхание – свободное, поверхностное, ключичное, смешанное – через ес-тественные пути и через стому. Вдох короткий, выдох недостаточной силы и продолжительности. На выдохе наблюдаются движения верхнего плечевого пояса и ключиц. Диафрагма, сокращаясь, не расслабляется (на выдохе). Речевое диафрагмально-брюшное дыхание не поставлено. Голос отсутствует в течение 10 лет. В повседневном речевом общении пользуется громким, внятным шепотом. При попытках фонации громкий звук голоса не появляется.

          В связи с болезнью, длительным пребыванием в больничных условиях не училась до 11 лет. Очень болезненно переживает отсутствие голоса. 2. Александр В., 14 лет.

          Диагноз: рубцовый стеноз гортани в 4 года, дисфония. Был трахеотомирован в 4 года, деканюлирован в 6 лет.

          Данные ларингоскопии: голосовая щель широкая. Истинные го-лосовые складки рубцово изменены. Ложные голосовые складки утолщены, при фонации смыкаются не полностью. Рубцовые изменения в области межчерпаловидного пространства.

          Логопедический статус: понимание речи и экспрессивная речь без отклонений от нормы.

          Движения артикуляционного аппарата в полном объеме.

          Звукопроизношение в пределах нормы.

          Дыхание– свободное, смешанное – ключично-диафрагмальное.

          Голос: громкий, грубый, сдавленный, зажатый, гортанно резкий, немо-дулированный, ложносвязочный. Певческий голос отсутствует. Длительность нарушения голоса – 10 лет.

          Мальчик учится в VI классе массовой школы. Очень травмирован своим дефектом, хочет улучшить звучание голоса.

          Таким образом, представленный в данной главе материал доказывает, что тяжелые и длительные органические заболева-ния гортани оказывают отрицательное влияние на психофизиче-ское состояние ребенка, на формирование его речевой и голосо-вой функции. При этом наблюдаются:

          1. Задержка психического и физического развития.

          2. Нарушение эмоционально-волевой сферы.

          3. Задержка речевого развития.

          4. Глубокое расстройство дыхания и голосообразования, вплоть до полного отсутствия голоса – афонии или значительно-го нарушения высоты, силы и тембра голоса – дисфонии.

          ГЛАВА III Методика восстановления и развития голоса у детейВосстановление голоса у детей при органических заболева-ниях гортани – сложный и длительный процесс. Трудности лого-педической работы с этими детьми обусловлены несколькими отрицательными факторами, из которых основное значение име-ет нарушение анатомической целостности гортани в результате многократных операций по удалению опухолей, иссечению руб-цов гортани, а также раннее наступление заболевания гортани (чаще до 3 лет) и его неблагоприятное влияние на психофизиче-ское и речевое развитие ребенка. Все указанные факторы дик-туют необходимость проведения логопедических занятий с учетом особенностей развития детского организма, с использова-нием основных дидактических принципов советской педагогики: наглядности, доступности, постепенного усложнения материала. Ребенок младшего возраста подчас не понимает предъявляемых ему требований, не проявляет интереса к занятиям. Поэтому его нужно заинтересовать ярким, наглядным материалом, все объ-яснения давать в простой, образной и понятной форме, широко использовать игры.

          Положительный результат логопедической работы достигает-ся благодаря большим компенсаторным возможностям детско-го организма. Как известно, у ребенка компенсаторные возмож-ности к восстановлению утраченной функции организма выше, чем у взрослых, и последняя восстанавливается быстрее и луч-ше при создании соответствующих благоприятных условий раз-вития, воспитания и обучения. Так, у детей с органическими на-рушениями голоса в результате логопедических занятий роль деформированных или отсутствующих истинных голосовых складок берут на себя ложные складки, образуя ложносвязоч-ный голос.

          Трудности логопедической работы по восстановлению голоса у детей связаны также с тем, что в специальной литературе это-му вопросу уделяется недостаточно внимания. Многочисленные работы русских и советских педагогов-вокалистов и врачей-фо-ниатров посвящены главным образом постановке и охране пев-ческого голоса у взрослых и детей, а также восстановлению функциональных расстройств голоса у взрослых. Большинство исследователей предлагают ряд ортофонических упражнений главным образом голосовых) при восстановлении голоса у взрослых. Некоторые из этих упражнений использовались в работе со взрослыми больными, страдавшими стенозом гортани на Почве огнестрельных ранений, травм, опухолей гортани[24].

          Что касается органических нарушений голоса у детей, то имеются лишь описания единичных наблюдений по поводу этио-логии нарушений голоса, клинической картины гортани у этих детей и отдельные методические приемы восстановления голоса. По наблюдению ряда клиницистов изменение голоса и дыхании являются первыми симптомами заболевания гортани. Хирур-гическое вмешательство на гортани нарушает смыкательную фун-кцию голосовых складок и нормальное звучание голоса. При этом отмечается гиперфункция ложных складок и образование ложносвязочного голоса. Тембр его неприятный, даже «квакающий», монотонный, грубый, хриплый, сдавленный. Современная восстановительная логопедия осуществляет свою задачу восстановления утраченной функции организма, пользу-ясь наиболее гуманными, не травмирующими больного метода-ми. И при восстановлении голоса целесообразно применять так называемую «щадящую» терапию. Один из представителей этого метода – Г. Шоппе еще в 1888 г. указал на важность проведения массажа, который действует на мускулатуру и на слизистую оболочку гортани, регулирует кровообращение, уменьшает коли-чество слизи.

          Основы ортофонического лечения были заложены в конце XIX в. Так, при лечении фонастении и функциональной афо-нии рекомендовались артикуляционная гимнастика, дыхательные упражнения, общая гимнастика тела, вибрация, электрические голосовые вилки. Г. Гутцман обращает особое внимание на рече-вой режим больного-абсолютный покой в течение 8-10 дней. Для получения первого звучания автор предлагает метод «жужжания» или «мычания». Он советует считаться с индивидуаль-ными различиями голоса, в соответствии с этим и выбирать методику работы. Г. Гутцман впервые предложил более или менее стройную систему работы по восстановлению функциональных расстройств голоса.

          Комплексный метод лечения – фоническую ортопедию – применяли при функциональных расстройствах голоса[25]. В него входило: 1) психотерапия, 2) воспитание нижнереберного диафрагмального дыхания, 3) артикуляционная гимнастика-сначала без участия голоса, затем больному предлагалось произно-сить слова на шепоте и, наконец, 4) упражнения с громким звуком.

          Больной мог регулировать высоту и силу голоса путем изме-нения силы выдыхаемого воздуха.

          Некоторые фониатры[26] при восстановлении функциональных расстройств голоса пользовались методом вибрационно-фонической ортопедии:

          1. Предварительная беседа.

          2. Ручной и вибрационный массаж гортани в сочетании с го-лосовыми упражнениями (м, му, мы).

          Сначала проводились упражнения в сопряженной фонации, затем-в отраженной и потом-в спонтанной. Эти упражнения сопровождались ручным или вибрационным массажем.

          В дальнейшем метод фонической ортопедии был дополнен за-глушением и ритмическим сотрясением (сейсмотерапия). После проведения режима молчания, артикуляционных и дыхательных упражнений больной встает на дрожательно-шумовую площадку, и в этот момент ему предлагают «мычать». Для получения пер-вой фонации достаточно одного – трех сеансов. Если не удается получить голос в течение первых сеансов, дальнейшее примене-ние терапии бесполезно. Более быстрый эффект дают нелечив-шиеся больные и дети, обладающие большей эмоциональной воз-будимостью.

          Для лечения взрослых больных со стенозом гортани применя-лась лечебная физкультура и логопедические занятия. Задача логопедических упражнений не улучшение голоса, а возможность «воздействовать голосовыми упражнениями на воспалительный стенозирующий процесс для более быстрого и совершенного рас-сасывания суживающих гортань инфильтратов'[27].

          Логопедические упражнения представлялись как своего рода гимнастика гортанных мышц, улучшающая условия лимфо– и кровообращения в воспаленных тканях. От занятий освобожда-лись только больные с гнойными перихондритами гортани до операции и все больные в течение 10-14 дней после любого хирургического вмешательства на гортани.

          Занятия проводились на протяжении всего лечебного процес-са – и с трахеотомической трубкой, и после деканюляции. Важ-но было не получение звучания, а систематическое и ритмическое сокращение гортанной мускулатуры, внутренней и наружной. Обострение воспалительного процесса после занятий ни разу не наблюдалось. Результаты лечения стенозов гортани после введения голосовых упражнений улучшались. По окончании лечения

          больные пользовались громким, хриплым голосом. В случае отсутствия истинных голосовых складок вырабатывались компен-сирующие механизмы за счет деятельности ложных складок черпало-надгортанных складок или верхушек черпаловидных хрящей.

          Н. Н. Усольцев первый из советских оториноларингологов от-метил важность и целесообразность проведения логопедических занятий при рубцовом стенозе гортани. Но выводы свои автор сделал на основании лечения взрослых больных. В логопедических упражнениях он видел вспомогательный прием пои лечении стенозов гортани, но не способ восстановления голоса у этих больных.

          Методика занятий при расстройствах голоса меньше всего разработана в логопедии. В последнее время над разрешением этой проблемы начали работать совместно логопеды, врачи-оториноларингологи и фониатры. Логопед Ф. А. Ивановская обобщила свой опыт работы в Московской поликлинике слуха и речи с больными, страдающими некоторыми формами расстройства голоса[28] .

          Ф. А. Ивановская в своих работах обращает внимание на методику восстановления голоса при функциональных его наруше-ниях. Эта методика заключается в проведении психотерапевтической беседы, гимнастики артикуляционного аппарата дыха-тельных и голосовых упражнений.

          Курс логопедических занятий – приблизительно 4-5 месяцев при амбулаторном посещении логопедического кабинета три раза в неделю (25-30 минут).

          Методика восстановления голоса, используемая Ф А Ива-новской, рассчитана главным образом на функциональные нару-шения голоса у взрослых. Упражнения, приведенные в пособии не могут быть полностью применимы к детям с органическими нарушениями голоса.

          Многие зарубежные логотерапевты при лечении функциональных расстройств голосообразования также применяли ортофоническую методику. Прежде всего они давали больному пред-ставление об акустических свойствах голоса. Развивали кине-стетические ощущения больного и его дыхание путем сочетания дыхательных упражнений со звуками (сначала с гласными, за-тем с звонкими взрывными согласными). Добившись хорошего звучания голоса, тренировали голос в самостоятельной речи в клинической обстановке и вне клиники. Особое внимание обра-щалось на снятие напряжения гортани, губ, языка, челюсти при фонации. Некоторую роль отводили фарадизации и психотерапии.

          Неоценимый вклад в вокальную педагогику и восстанови-тельную голосовую терапию внес французский фониатр Д. Тарно. Он предлагает артикуляционную гимнастику, дыхательные и голосовые упражнения при функциональных нарушениях голоса, указывает, что новый голос должен быть вызван на более высо-ких нотах, с помощью гласных е, и. Электротерапия и психоте-рапия облегчает задачу восстановления голоса. В среднем для восстановления голоса нужно от 6 до 15 сеансов, при условии, что больной занимается самостоятельно дома.

          Д. Тарно в своих работах отмечает, что и при параличах гор-тани можно восстановить голос путем фониатрического лечения. Но фониатрическое лечение затрудняет атрофия голосовых скла-док, возникающая в связи с замиранием их функций. Сроки вос-становления голоса установить очень трудно. Каждый случай индивидуален.

          Вопрос лечения функциональной афонии и дисфонии у взрос-лых наиболее полно освещен врачом-фониатром А. Т. Рябченко. Это лечение включает вступительную беседу (собирание анамне-за), изучение больного, ларингологический осмотр, запись дыха-ния, психотерапию, дыхательные и ортофонические упражнения.

          Как указывает А. Т. Рябченко, цель ортофонических упраж-нений – восстановление единой координации деятельности дыха-тельного аппарата, голосовых складок, артикуляционного аппа-рата и речевой функции в целом; выравниваются корково-подкорковые тормозно-возбудительные отношения в центральной нервной системе, восстанавливается единство 1-й и 2-й сигналь-ных систем [29].

          По мнению ряда авторов, органические нарушения голоса (афония и дисфония) представляют наибольшую трудность в ле-чении. Восстановление голоса требует от больного упорства, энер-гии. Большое значение имеет психотерапия, прослушивание маг-нитофонных записей, исследование акустических свойств голоса. Восстановление голоса начинается с артикуляционных и дыха-тельных упражнений. Вновь полученный голос укрепляется при пении, жужжании. Даются упражнения для развития высоты, си-лы, тембра голоса. Сроки лечения – от 3 до 5 месяцев.

          Английский фониатр В. Рипер дает положительную оценку «жевательному» методу, предложенному Э. Фрешельсом. Этот метод заключается в сочетании жевательных движений и голо-са. Жевательные движения действуют на кортикальные области мозга, связанные с двигательной стороной речи.

          На Международном конгрессе логопедов и фониатров в Ба-зеле приводилась история болезни 14-летнего мальчика, стра-давшего афонией на почве рубцового стеноза гортани. В результате многочисленных операций у ребенка отмечалась доформация гортани. Мальчик оставался с трахеотомической трубкой в цие длительного времени (8 лет). В возрасте 5 лет у него появился «пищеводный голос», и он пользовался им в последуюцие 7 лет. Наконец после длительного периода полного отсутствия активности голосовых складок была предпринята попытка восстановить фонацию гортани. Многократные усилия увенчались успехом – ребенок неожиданно издал звук. В последующие годы голос стал громче. В 14 лет мальчик говорил несколько грубо, но вполне удовлетворительным глубоким голосом мужественного тембра.

          Данное наблюдение интересно тем, что у ребенка, страдавшего афонией в течение 8 лет, был восстановлен громкий голос. Значительный опыт по восстановлению голоса у детей и подростков при органических заболеваниях гортани накоплен в сурдологопедическом отделении Московской детской больнице имени Ф. Э. Дзержинского. Врачи-отоларингологи неоднократно указывали на важность и целесообразность логопедической ра-боты по восстановлению голоса у этих детей[30]. Заключительный этап лечения рубцового стеноза гортани был назван функциональной терапией. Последняя выражается в логопедических занятиях, дыхательной гимнастике под руководством логопедов и читателей. При таком комплексном лечении достигается большой эффект в восстановлении утраченной голосовой функции ребенка.

          Таким образом, доступная нам литература посвящена главным образом проблеме восстановления функциональных расстройств голосообразования у взрослых. Отоларингологи, фониатры и педагоги-вокалисты, занимающиеся реабилитацией этих больных, указывают на необходимость комплексной терапии– медикаментозной, физиотерапевтической и ортофонических упражнений.

          Что касается органических нарушений голоса у детей, то еди-ничные клинические наблюдения не исчерпывают сущности проб-лемы и не указывают на наиболее целесообразный и щадящий путь восстановительного обучения. Между тем без специальных логопедических занятий эти дети редко овладевают звучной речью, что ограничивает возможности их общения, задерживает полноценное развитие личности.

          Поэтому перед советскими специалистами встала задача разработать методику восстановления голоса у детей при орга-нических заболеваниях гортани, пользуясь наиболее гуманными, не травмирующими ребенка методами.

          В процессе педагогического эксперимента специалисты при-шли к выводу, что комплексный медико-педагогический и логопедический подход к нарушениям голоса создает наиболее бла. гоприятные возможности для воздействия на личность ребенка и восстановления его голосовой функции. Последний заключа-ется в сочетании ортофонических упражнений с психотерапией, лечебной физкультурой и рядом лечебных мероприятий.

          Ортофония – специальный метод лечения расстройств голо. совой функции артикуляционными, дыхательными и голосовыми упражнениями. Цель ортофонического лечения – восстановление нарушенного автоматизма в работе гортани, в функциях дыха-ния и артикуляции. Основы этого метода были заложены еще в конце XIX в. Впоследствии советские фониатры и отоларинголо-ги, логопеды, зарубежные специалисты углубили и расширили содержание этого метода.

          Какие же физиологические принципы лежат в основе орто-фонического лечения?

          Прежде всего, процесс голосообразования – это функция ком-плекса органов, объединенных регулирующим действием цент-ральной нервной системы. Последняя осуществляет нервнореф-лекторную регуляцию дыхательной, защитной и голосообразова-тельной функции гортани.

          Звук голоса возникает в гортани, поэтому для пения и речи прежде всего необходима нормальная функция голосовых скла-док. Многие русские, советские и зарубежные фониатры и отола-рингологи обратили внимание на особенности анатомического ус-тройства голосового аппарата и их влияние на качество разго-ворного и певческого голоса.

          Помимо строения и функции голосовых складок, громадную роль в голосообразовании играет надставная трубка голосового аппарата с резонаторами и дыхательная система.

          Образованный в гортани голос слаб и бескрасочен, свое окон-чательное тембровое звучание, громкость, интенсивность он при-обретает в резонирующих полостях глотки, рта и отчасти носа. В ротоглоточном резонаторе голос не только усиливается, но и дифференцируется на отдельные звуки, что происходит благода-ря непрерывному изменению положения, размера, формы и объе ма ротоглоточной полости. При этом образуются затворы, за-мыкающие или суживающие резонансную полость. Поэтому каж-дый звук является результатом сложной мускульной работы целого комплекса органов, участвующих в произношении,– язы-ка, губ, щек, зубов, мягкого и твердого нёба, верхней и нижней челюсти, особенно последней. Кроме того, на звучание голоса оказывает влияние работа мимических мышц, раздражения ко-жи лица, слизистая оболочка ротоглоточного резонатора.

          Дыхательная система («энергетическая») сообщает энергию для колебаний голосовых складок, увеличивает амплитуду их ко-лебаний, обеспечивая силу голоса.

          Согласно миоэластической теории голосообразования подсвя-зочное давление воздуха регулирует не только силу, но и высоту голоса. При этом последняя образуется только в периферической мышечной системе голосовых складок – путем их «прорыва» силой подсвязочного воздушного давления, что и обеспечивает частоту колебаний голосовых складок. Энергия же их колебаний зависит от соотношения давления воздуха с эластичностью и упругостью голосовых связок.

          Вопросы дыхания во время речи получили иное объяснение в свете нейрохронаксической теории голосообразования. Согласно этой теории голосовые складки человека колеблются не пассивно под действием проходящего тока воздуха, а активно, под влиянием импульсов из центральной нервной системы. Голосовые складки периодически сокращаются и прерывают воздушный поток, образуя звуковые колебания. Экспериментальные наблюдения Р. Юссона подтверждают это положение. Так, во время операции трахеотомии больному предложили произнести несколько зруков и в этот момент увидели колебания голосовых складок, нестотря на то что воздух к ним не поступал, а через трубку выходил наружу. Но колебания голосовых складок происходили беззвучно, что доказывает необходимость тока воздуха для образования звука голоса. При этом особенно велика роль диафрагмы для образования подсвязочного давления воздуха. При речи диафрагма является основой взаимоотношений между голосовыми складками, давлением воздуха и деятельностью всей грудобрюшной преграды. Советский психолог Н. И. Жинкин[31] обнаружил парадоксальные движения диафрагмы, которая быстро регулирует подсвязочное давление, что выравнивает динамический диапазон (громкость) различных гласных и согласных зву-ков. Такая чуткость диафрагмы к характеру произносимого зву-чка объясняется тем, что диафрагма, гортань и все резонаторы снабжены единой «системой управления», состоящей из чувстви-тельных и двигательных нервов, сходящихся в центрах голов-ного мозга.

          Кроме того, формирование голоса в значительной степени оп-ределяет и слуховая сфера. Слуховое восприятие – это первый этап приобретения любого речевого или певческого навыка, ему подчинена в дальнейшем вся работа по налаживанию мышечного тонуса голосового аппарата. Слух поистине «судья и совесть го-лоса». Слуховая сфера коры мозга, получая раздражения в ви-де певческого или речевого звука, способна оказывать обратное влияние на работу мышц, участвующих в голосообразовании, и прежде всего на работу мышц дыхательного аппарата. Такое влияние не может не сказаться на деятельности этих мышц, и они перестраиваются, подчиняясь импульсам со стороны цент-ральной нервной системы. Но эта перестройка оказывает влия-ние и на центральную нервную систему.

          Таким образом, голособразовательная функция человека подчинена регулирующему влиянию центральной нервной системы, взаимосвязана и обусловлена работой дыхательного, голосового и артикуляторного аппарата.

          При стенозах гортани нарушается согласованная деятельность голосовой, дыхательной и артикуляторной функции Комплексный метод восстановления голоса помогает наладить координацию этих систем. Важнейшим принципом этого

          метода является преемственность логопедической и лечебной работы, проведение функциональной терапии на всех этапах лечения заболевания гортани.

          Каждому этапу лечения заболевания гортани соответствует определенный комплекс логопедических упражнений. Они на-правлены на постановку речевого дыхания, артикуляции и голо-са. На каждом последующем этапе лечения логопедические уп-ражнения усложняются, что зависит от общего состояния ребен-ка, течения его заболевания, характера дыхания, артикуляции и голоса, а также возрастных особенностей физического и психи ческого развития.

          I этап лечения-пооперационный (подготовительный). Ребе-нок является носителем трахеотомической трубки (хроническим канюляром), что обеспечивает ему жизненное дыхание при ост-ром или хроническом стенозе гортани. Естественные пути дыха-ния (нос и рот) выключены из процесса дыхания, при этом не-сколько атрофируется функция артикуляционного аппарата и звучание голоса. Голос теряет звучность (возникает афония) или образуется так называемая «квакающая» речь – монотонная, неприятная на слух, непонятная окружающим, лишенная ре-чевых интонаций звучной речи. Этот вид речи является специфи-ческим признаком длительного канюленосительства.

          На этом этапе лечения целесообразно начинать логопедичес-кие занятия, они ограничиваются психотерапией, артикуляцион-ной, посильной дыхательной гимнастикой и работой по общему речевому развитию ребенка.

          Цель логопедических упражнений – вселить уверенность в возможность восстановления голоса, улучшить качество и объем движений артикуляционного аппарата ребенка, дать навыки ды-хания через естественные пути. Учитывая физическую ослаблен-ность ребенка, его астеническое состояние, частые операции на гортани по иссечению рубцово-измененной ткани, удалению папиллом, травмированность ребенка своим состоянием, отсутстви-ем голоса, логопедическиг занятия рекомендуется проводить . определенной дозировке, ограниченно во времени (5-10 мин.) в замедленном темпе и в игровой форме.

          Приводим для примера выписки из историй болезни

          Галя А., 8 лет.

          Диагноз: папилломатоз гортани, афония с 2 лет. В 2 года была трахеотомирована, не деканюлирована.

          Девочка в контакт вступает легко. Очень переживает свой дефект, осо бенно отсутствие голоса.

          Учится в I классе массовой школы. Уроки отвечает шепотом.

          Логопедический статус движения артикуляционного аппарате вялые, неловкие. Дыхание поверхностное, через трахеотомическую трубк диафрагмальное дыхание отсутствует, выдох резко укорочен. Звукопроизно шение в пределах нормы.

          Голоса нет. В повседневном речевом обращении пользуется громким внятным шепотом.

          С девочкой проведено 37 логопедических занятий, которые включали ар тикуляционную и дыхагельную гимнастику. В результате проведения занятий у нее улучшились движения артикуляционного аппарата, появилась точность хорошая координация движений, выдох стал более сильным и продолжительным. В этих условиях стала возможной и громкая фонация. Так, на 20-м за нятии при механическом закрытии трубки (пальцем) был вызван голос, сначала очень слабый, постепенно голос усилился, стал более звонким. Девочка выписана с довольно громким голосом, которым пользуется в повседневном речевом общении.

          Галя Ф., 7 лет

          Диагноз рубцовый стеноз гортани, афония с 9 месяцев В 9 месяцев была трахеотомирована, не деканюлирована. Девочка вялая, пассивная, заторможенная, печальная. В связи с астеническим состоянием трудно длительное напряжение, слабая память, рассеянное внимание. К дефекту относится некритически, отсутствует желание восстановить голос.

          Логопедический статус: движения артикуляционного аппарата вялые, неловкие. Дыхание поверхностное, через трахеотомическую трубку, выдох резко укорочен. Речь «квакающая», гортанная, непонятная окружающим, звучат лишь согласные п, т, к. Словарный запас несколько ниже возрастной нормы, обиходный.

          С девочкой проведено 25 логопедических занятий. В результате проведе-ния артикуляционной гимнастики уточнились движения языка, губ, челюстей. Выдох стал более сильным и продолжительным. Появилось критическое отношение к дефекту, желание восстановить голос. Это подготовительная работа в дальнейшем облегчила ребенку переход к восстановительному обучению и сократила сроки обучения.

          Таким образом, рекомендуется начинать логопедические занятия тогда, когда ребенок еще носит трахеотомическую трубку. Это нормализует дыха-ние ребенка и облегчает переход к последующим этапам лечения, ускоряя про-цесс восстановления голоса.

          II этап лечения – послеоперационный, длительное ношение Т-образной резиновой трубки (3-5 мес.) в целях борьбы с ре-цидивами рубцов и моделирования п


--
«Логопед» на основе открытых источников
Напишите нам
Главная (1 2 3 4 5 6)


[Комментировать]