Логопеду довольно часто приходится встречаться с моторной алалией, обусловленной органическими поражениями мозга в раннем детском возрасте. При этом обычно наблюдается сложный комплекс речевых расстройств – артикуляторных, фонематических и лексико-грамматических. Однако точное распространение очагового поражения мозга, как правило, остается неизвестным, что затрудняет патогенетический анализ вызванного им комплекса речевых расстройств. Поэтому представляет большой интерес сопоставление проявлений моторной алалии с различными проявлениями расстройств моторной стороны речи у взрослых больных с точно установленными очаговыми поражениями мозга.

          Одним из характерных симптомов моторной алалии является артикуляторная апраксия. В некоторых случаях моторной алалии преобладают симптомы артикуляторной апраксии кинестатического типа, в других – кинетического типа. (А. Р. Лурия, 1947-1969, Е. Н. Винарская, 1971; Е. Н. Винарская, Н. Е. Лепская, 1968). Очевидно, что описание как клинических проявлений «чистой» артикуляторной апраксии взрослых при четких очаговых поражениях мозга, так и эффективных приемов логопедической работы при них могут быть полезными для построения логопедической работы с моторными алаликами.

          Известно, что при органических очаговых поражениях мозга у взрослых людей артикуляторная апраксия проявляется клинически только затрудненной и невнятной артикуляцией звуков в процессах собственной речи, повторения и чтения вслух, тогда как понимание речи окружающих, чтение про себя, письмо и внутренняя речь не страдают. Поэтому такое речевое расстройство может быть отнесено в группу дизартрии, а именно апраксических дизартрии. Поскольку апраксические дизартрии анатомически обуславливаются поражениями коры мозга, то они могут быть названы корковыми апраксическими дизартриями. В зависимости от локализации поражения коры мозга можно различать постцентральную корковую апраксиче-скую дизартрию и премоторную корковую апраксическую дизартрию.

          Восстановление плавной беглой речи и четкой внятной артикуляции у больных с апраксической дизартрией относится к довольно трудным задачам.

          Если при очаговой патологии мозга одновременно поражаются его различные структурно-функциональные образования, то артикуляторная апраксия наблюдается у подавляющего большинства больных в сочетании с другими клиническими симптомами: спастическими парезами, расстройствами чувствительности, афазиями и т. п. Для логопеда особенно важно одновременное наличие у больного артикуляторной апрак-сии, и проявлений афазии (нарушения фонематического анализа слов, грамматического строя речи, словаря и т. д.). Поэтому в существующих методиках логопедической работы (Ю. А. Флоренская, 1949; В. М. Коган, 1962; Э. С. Бейн, 1964; Оппель В. В., 1972; Л. С. Цветкова; 1972 и т. д.) приемы, направленные на преодоление артикуляторной апраксии, обычно излагаются не отдельно, а в сумме других приемов восстановительного обучения.

          Кроме того, далеко не все авторы дифференцируют разные клинические формы артикуляторной апраксии друг от друга и даже от апраксии неречевых движений. Отсюда следует также суммарное изложение соответствующих методических приемов.

          Следует отметить единодушие всех авторов в том, что у взрослых больных с очаговыми поражениями мозга преодоление апраксических компонентов речевого расстройства не нужно начинать с отработки четкости артикуляции отдельных звуков. Этому должна предшествовать работа по вызыванию у больного желания реагировать речью на различные события.

          Внимание больного привлекается к его периферическому речевому аппарату, в его памяти оживляются названия органов речи и представления об их местонахождении. Работа ведется по овладению произвольным управлением неречевыми движениями языка, губ, нижней челюсти с использованием при этом различных видов самоконтроля (зрительного, тактильного и пр.) и по обогащению смысловой стороны остаточных речевых возможностей больного. Для успешности его попыток произношения создаются привычные коммуникативные

          Ситуаций, используются красочные картинки, специально подбираются эмоционально-выразительные слова, их сочетания и привычные автоматизированные ряды слов (числовой ряд, дни недели), рекомендуется пение любимых песен и декламация хорошо знакомых стихов.

          В процессе такой «растормаживающей» терапии внимание больного отвлекается от четкой артикуляции отдельных звуков слова и требуется воспроизведение лишь его общего ритмико-мелодического облика. Правильное воспроизведение такого облика нередко способствует непроизвольному произнесению адекватных звуков, которые и закрепляются логопедом в соответствующих изолированно произносимых словах. Только на более поздних этапах восстановительного обучения в логопедическую работу включаются приемы сознательной обработки четкой артикуляции звуков и их сочетаний. С этой целью логопед объясняет и показывает, как произносится данный звук. Потом больной, слушая подчеркнуто правильное произнесение логопеда, пытается самостоятельно воспроизвести нужный звук. При этом больной контролирует себя снова всей суммой доступной ему афферентации (слуховой, зрительной, тактильно-кинестетической). Для закрепления достигнутого навыка даются, упражнения на материале открытых и закрытых слогов, слов, фраз как в устной, так и в письменной форме.

          Нейролингвистический анализ тех избирательных форм артикуляторной апраксии, где не было сопутствующих симптомов афазии, позволил глубже осмыслить и систематизировать приемы логопедической работы, направленные на преодоление с одной стороны постцентральной, а с другой стороны премоторной артикуляторной апраксии.
         
          Клинические проявления премоторной апраксической дизартрии заключаются прежде всего в замедлении речи, ее напряженности и распаде ритмической структуры слов на отдельные слоги. Больной с трудом переключается с произнесения одного слога на другой, в результате чего удлиняются гласные ритмической структуры, а в стечениях согласных и у конечных согласных появляются гласные призвуки. Последнее обстоятельство приводит к изменению числа слогов в ритмической структуре. Если ритмическая структура слов распадается на отдельные слоги, то исчезает словесное ударение и все слоги становятся равно ударенными. Произношение согласных оказывается чрезмерно напряженным, характерны замены щелевых согласных на смычные того же места образования, оглушение звонких смычных согласных и переходных фаз артикуляции в –самостоятельные звуки – вставки. Наблюдаются пропуски и вставки в стечениях согласных.

          На основе данных нейролингвистического исследования больных с премоторной апраксической дизартрией (Е. Н. Винарская, Л. В. Златоустова, М. П. Галашевская, В. Б. Кузнецова, Л. В. Мелехова, 1973) мы пришли к выводу, что артикуляторное программирование целостных ритмических структур русской речи и отдельных речевых звуков представляют собой самостоятельные процессы. В случае премоторной актикуляторной апраксии первый из этих процессов оказывается нарушенным, и больной перестает им пользоваться, целиком переходя к программированию только отдельных артикуляционных укладов. Последние воспроизводятся во внешней речи в форме открытых слогов.

          В силу сказанного нам казалось важным начать педагогическое воздействие на больного с изменения его артикуляторной установки. Внимание больного нужно было переключить с точного произношения артикуляционных укладов единичных звуков на точное произношение числа слогов ритмической структуры, места ударного слога в ней и затем числа входящих в нее согласных. Только когда больной овладеет соответствующими навыками, можно переходить к отработке сочетанного артикулярного программирования и целостных ритмических структур и артикуляционных укладов слоговых согласных и гласных.

          Обратимся к нашему опыту обучения больного с выраженной премоторной артикуляторной апраксией.

          Больной С., 67 лет, инженер, в настоящее время пенсионер. Правша. Родной язык русский.

          В 1957 г. у больного была удалена оболочечная опухоль, прилегавшая к премоторной коре поля 44 левого полушария мозга. После операции наблюдались выраженные речевые нарушения, для которых было характерно значительное преобладание расстройства устной речи над письменной. В послеоперационный период эти нарушения постепенно регрессировали. Для преодоления остаточных речевых расстройств больной был стационирован. Был проведен курс логопедических занятий, который, несмотря на настойчивость и целенаправленность больного, существенного успеха по отношению к проявлениям премоторной артикуляторной апраксии не имел. Еще через 4 года больной получил второй курс логопедических занятий, на этот раз в совокупности с лечением препаратами, снижающими мышечное напряжение. Успех снова был незначителен. Не дали принципиальных изменений в состоянии речи больного и логопедические занятия, проведенные по месту жительства в 1966 г. Таким образом, к моменту начала настоящего курса восстановительного обучения больному было уже 67 лет, из которых последние 15 лет он страдал выраженной премоторной артикуляторной апраксией.

          В марте 1972 года был начат курс логопедических занятий. Речь больного резко замедлена, напряжена и прерывается частыми паузами. За отдельными исключениями больной произносит слова по слогам. Отмечаются полные или частичные замены звуков с превращением щелевых согласных в смычные, оглушение звонких смычных согласных, расщепление аффрикат, упрощением стечений согласных или проявление в них гласных призвуков. Последние обстоятельства ведут к увеличению числа слогов в ритмической структуре слова.

          На все вопросы отвечает подробно и обстоятельно, обращенную речь понимает полностью. По мере рассказа о себе, уже через 3-5 минут начинает недоговаривать слова и умолкать. Голос глуховатый и напряженный. Поза и выражение лица скованные, невыразительные. Очень скоро рассказ о себе превращается в серию ответов на вопросы. Речь больного все больше замедляется, голос становится совсем тихим и не закончив фразы, больной окончательно замолкает, безнадежно машет рукой и тяжело вздыхает. «Вам трудно говорить?» – «Да, отшенъ». – «Давно Вы так говорите?» – «По-сле о-пе-рации... совсем... а потом вотэ так». – «Чем помочь Вам?» – «Научите гко-во-ритъ па-стрее (быстрее)».

          Вот еще несколько характерных примеров речи больного в этот период: «сна-ю ка-ра-гдо» (знаю хорошо), «се-те-рафст-вуй-те» (здравствуйте), «филь-мы» (фильмы), «хор-ло са-та-хаст-са» (горло задыхается).

          Привлечение внимания больного к четкости и слитности . произношения слов еще больше замедляет и искажает его речь. Он может повторить за логопедом слитно только 1-2 коротких слова, дальнейшее повторение даже одного и того –же слова удается только послогово и с диффузным мышечным напряжением.

          Читает больной очень медленно, почти по слогам. Голос монотонный, произношение слов такое же, как и в спонтанной речи.

          Изолированные произвольные движения языка и губ больного точны и возможны в полном объеме. Он хорошо понимает и запоминает, инструкции логопеда относительно серийных движений, но выполняет их уже с большим усилием, медленно, затрудняясь в плавном переходе от одного движения к следующему. Во время всех артикуляционных упражнений напрягаются мышцы лица, шеи и всего тела больного.

          Те же трудности плавного перехода от одного движения к другому обнаруживаются и в артикуляции. Больной может произвести отдельно почти любой звук, но произнесение сочетаний согласных ему не доступно.

          Ежедневные логопедические занятия с больными начинались с дыхательных упражнений, приемов лечебной гимнастики и массажа, чем преследовалась цель расслабления его мышц, в первую очередь, мышц языка, лица, шеи и плечевого пояса. После этого под активным слуховым контролем больной не спеша воспроизводил «гласный скелет» ритмической структуры слова: у-а (рука), и-а (стена), е-а-а (зеркало) и пр. Между таким произнесением слов делались паузы в 5-15 сек, каждое «слово» повторялось 2-5-6 раз, пока не исчезала полностью разорванность гласных. Давая это упражнение, пришлось вначале все время отвлекать внимание больного от старания не упустить ни одной артикулярной детали в звучании слова.

          Отработав таким образом навыки артикулярного программирования числа слогов в ритмической структуре и места в ней ударного слога, логопед приступил к выработке навыка артикулярного программирования числа входящих в ритмическую структуру согласных, не заботясь при этом об их качестве. Теперь нужно было повторять за логопедом слова и сочетания слов, по-прежнему воспроизводя «гласный скелет» их ритмических структур, но одновременно не избегать и артикуляции согласных, хотя и не уделять ей особого внимания. Логопед следил за тем, чтобы сложность состава согласных ритмических структур в этом упражнении нарастала очень постепенно и никогда не превышала возможности больного. Усложнение стечений согласных достигалось путем наращивания числа согласных, изменения качества согласных и иногда перемещением стечения из одной части ритмической структуры в другую.

          Было замечено, что, если больной забывал про слоговой рисунок слов и их сочетаний и не подчеркивал голосом ударный слог, то плавность речи и ее темп тотчас же снижались. Этот этап с сознательным упрощением консонантной структуры слов был очень недолог. Уже на 2-3 занятии больной сам все, больше стал произносить согласные звуки слова опуская или произнося невнятно лишь наиболее трудные стечения согласных.

          Важно отметить, что к этому времени больной перестал уставать в процессе речи, что привело к резкому повышению его речевой активности. Больной стал использовать и совершенствовать речевой навык в процессе бытовой речи в часы досуга.

          Затем были подобраны списки слов с различными стечениями согласных в предударной и ударной части слова (строчка, студент, скворец, шкатулка, штепсель, швейцар, злоба, влево, в глаз, вглубь и т. д.). Расставив в этих словах ударения, больной читал их, сильно выделяя ударный слог и не задерживаясь на остальных. Вначале это было трудно, но путем подражания логопеду больной освоил такой способ чтения на протяжении 2-3 уроков. В результате появилась возможность повторения и чтения целых предложений с входящими в них проработанными многосложными и трудными словами, не «увязая» при этом в артикулировании отдельных согласных и, следовательно, пе расчленяя слова на слоги. Навыки, приобретенные на занятии, больной снова перенес на бытовую речь.

          По свидетельству больного, он испытывал большое удовлетворение от тренируемого у него речевого навыка, даже несмотря на то, что он самокритично замечал недостаточную разборчивость ряда произносимых им слов. Нам кажется, что в этом субъективном отношении больного к своей речи отразился факт уменьшения распространенного напряжения мышц во время речи. И во внешнем поведении больной стал более ловок, подвижен, оживились его мимика и интонационная насыщенность речи. Он перестал стесняться говорить и стал общительным человеком.

          Для автоматизации навыков плавной речи, без «опоры» на слышимый акустический образец или письменный текст, больному было предложено заучивание наизусть стихотворений. Вначале больному предлагались стихотворения с простой и особенно выразительной ритмикой в размере хорея или ямба.

          Четкий постоянный ритм каждой строки и каждого слова в строке позволяли меньше тратить произвольного внимания на правильное воспроизведение ритмических структур и больше вдумываться в смысл фраз, что способствовало непринужденности и выразительности речи. Сократилось число случаев оглушения звонких смычных согласных.

          На материале стихотворных текстов началась отработка слитного произношения ритмических структур и коротких синтагм, состоящих больше чем из одного знаменательного слова. Этот навык очень пригодился больному, когда от чтения и заучивания стихотворного текста был сделан переход к прозе. Больной сам размечал в отрывке текста все словесные ударения и потом старался читать слитно с основным знаменательным словом некоторые другие знаменательные слова, а также предлоги, частицы, местоимения.

          По семейным обстоятельствам на этом этапе курс восстановительного обучения был закончен. После заключительного нейролингвйстического обследования больной был выписан.

          Конечно, восстановительное обучение больного еще не закончено, однако верность методической направленности не вызывает сомнений. Предметом восстановления в случае премоторной артикуляторной апраксии является способность артикуляторного программирования целостных ритмических структур, для чего временно следует даже затормозить артикуляторное программирование конкретных артикуляционных укладов согласных и гласных. Начинать логопедическую работу надо с правильного воспроизведения таких характерных признаков ритмических структур, как число входящих в них слогов и место ударного слога. Слова со стечениями согласных надо вводить в речь больного постепенно, помня, что нормализация их произношения особенно трудоемка. Акустическая афферентация имеет огромное значение для компенсации расстройств премоторного артикуляторного праксиса: сначала она предоставляет в распоряжение больного образцы речи окружающих для подражания, а потом обеспечивает необходимый самоконтроль за своими собственными речевыми усилиями. Использование повторной речи в случае премоторной артикуляторной апраксии – основа восстановительного обучения. Также принципиально важно для компенсации этого речевого расстройства заучивание наизусть ритмизованных текстов. Тренировка плавного и внятного произношения слов на материале монологической устной речи и чтения отрывков прозы относится к завершающим этапам восстановительного обучения.