Настройка шрифта В избранное Написать письмо

Книги по дефектологии

Применение нейропсихологического подхода в дефектологической работе

          Кратко описана история знакомства автора-дефектолога с нейропсихологи-ческим подходом, а затем все более широкого применения этого подхода в собственной практике. Нарушения письма и чтения, а также нарушения речи отнесены автором к областям дефектологической работы, в которых нейропсихологический подход особенно эффективен. Приведены конкретные примеры успешного применения указанного подхода в логопедической практи-ке. Сделан вывод о перспективности этого подхода при коррекции нарушений поведения и эмоционально-волевой сферы у детей.

          Еще во время моей учебы в институте в 1975-1980 гг. доктор Г. В. Гуровец, преподававшая неврологические основы логопедии, настойчиво потребовала, чтобы мы прочитали и законспектировали «Высшие корковые функции человека» А. Р. Лурии. В то же время совет получше ознакомиться с нейропсихологией я услышала от С. И. Маевской (как и Г. В. Гуровец, сотрудницы С. С. Ляпидевско-го). Впоследствии я не раз с признательностью вспоминала этих своих наставников: благодаря им я стала видеть нарушения речи и психики с точки зрения этиологии и патогенеза.

          К сожалению, в институте мне больше не пришлось встретиться с нейропсихологическим подходом. Как известно, в логопедии до сих пор господствует симптоматический подход, в рамках которого любое недоразвитие речи традиционно относится к одному из трех уровней, для каждого из которых имеется свой «рецепт». Но если недоразвитие связано с сосудистой патологией или вызвано сотрясе-нием мозга? И можно ли вписать в имеющиеся три уровня сенсор-ную алалию? А как работать в рамках симптоматического подхода с ребенком, у которого отчетливо наблюдаются признаки сенсорной алалии? Реально оказывается, что в подобных случаях симптомати-ческий подход едва ли является разумным.

          Начиная работать, я не задавалась такими вопросами, тем более что в известных учебниках имелись готовые варианты на любой случай. Но однажды ко мне попала девочка Катя трех с половиной лет, у которой после перенесенного менингоэнцефалита наблюдалась выраженная моторная афазия. Как известно, работа с ребенком с первым уровнем недоразвития речи начинается с попыток вызывать повторение названий простых предметов, хотя бы в лепетной форме. А Кате долгое время вообще было недоступно произвольное повторе-ние, и это при том, что до болезни девочка имела хорошо развитую речь, и понимание у нее сохранилось полностью.

          После нескольких месяцев безрезультатных усилий я стала искать другие подходы, взялась перечитывать А. Р. Лурию и поняла, что ошибочно было начинать коррекцию с непосредственного воздей-ствия на пораженный участок. У девочки было поражение лобно-теменных отделов левого (доминантного) полушария – мы стали заниматься стимуляцией правого полушария и межполушарного взаимодействия. Результаты оказались очень хорошими: девочка поступила в массовую школу и успешно в ней училась.

          Надо сказать, что в то время я не знала таких слов, как «стимуля-ция взаимодействия полушарий», и вообще не могла объяснить свою работу. Тогда в Московской городской детской психиатрической больнице ? 6, где я работала, был лишь один психолог, который занимался исключительно диагностикой и почти не давал рекомен-даций по коррекции. Мое знакомство с нейропсихологией про-изошло позднее, в 1989 г., когда я начала совместную работу с Т. В. Ахутиной, Н. М. Пылаевой, А. В. Семенович, А. А. Цыганок – сотрудниками лаборатории нейропсихологии и восстановительного обучения факультета психологии МГУ. С этого времени я вплотную занялась как самим нейропсихологическим подходом, так и возмож-ностями его применения в дефектологической практике.

          Говоря о конкретных областях работы дефектолога, в которых данный подход может быть эффективным, прежде всего хотелось бы остановиться на коррекции нарушений письма и чтения.

          Школьные логопеды с завидным упорством разучивают с детьми правила и пишут бесчисленные диктанты, но результат, на мой взгляд, не соответствует затраченным усилиям. Причина – в отсут-ствии клинического подхода.

          Если у ребенка слабость фонематического анализа и он путает сходные по звучанию звуки при письме и чтении, логопеду в рамках симптоматического подхода предлагается всеми способами работать над звукоразличением. Это несомненно важная работа, но она зани-мает неоправданно много времени и, бывает, вовсе не приносит ре-зультатов. Наблюдаются трудности мелкой моторики при письме – значит, делаем упражнения для пальцев и пишем, пишем, пишем. Тот же симптоматический подход! Однако дефектологическая практика показывает, что для преодоления конкретных трудностей прежде всего необходимо выявить их причину. Нейропсихологичес-кий анализ дает нам такую возможность.

          Сейчас в моей работе логопеда-дефектолога нейропсихология занимает настолько важное место, что порой возникают сомнения, является ли на самом деле то, чем я занимаюсь, в чистом виде лого-педической практикой. И в первую очередь столь исключительное значение оправдано тем, что нейропсихогический подход оказывает-ся очень ценным для коррекции тяжелых нарушений речи.

          У Жени (диагноз: сенсорная алалия) было выявлено поражение подкорковых структур мозга. Девочка была моторно неловкая, наблюдалась атаксичная, шаркающая походка, тремор в руках. В очень плохом состоянии был рот: Женя совершенно не владела языком, отсутствовал подъем мягкого нёба, наблюдалось постоянное слюнотечение. У девочки были серьезные поведенческие проблемы, она демонстрировала деструктивное поведение, отказывалась от контакта, так как не понимала и боялась окружающего.
  
   В игровой ситуации Женя хотела и пыталась выполнить инструк-цию, но не могла понять, что от нее требуется и, видимо, от этого страдала. На громкие звуки она реагировала лучше. Это навело нас на мысль, что у девочки снижен слух (известно, что у значительного числа детей с сенсорной алалией слух ослаблен). Аудиограмма под-твердила это предположение.

          Нарушение слуха, сенсорный компонент в сочетании с артикуля-ционными сложностями – все это создавало значительные труд-ности в логопедической работе. Нейропсихологический анализ позволил выделить наиболее пострадавшие функции и наиболее сохранные – те, на которые можно опираться в работе. Стало очевидно, что нельзя приступать к постановке звуков до формирова-ния установки на слушание речи и контроля за собственной речью.

          Коррекционную работу мы начали с обучения чтению, используя его как зрительную, линейную и смысловую опору для постановки произношения. Слуховой контроль за произношением отсутствовал, мы очень долго пользовались двигательным алфавитом: когда Женя забывала звук, она его показывала (жестом, движением рук и тела).

          Подобным же образом, через обучение чтению, мы работали над постановкой произношения и с Алешей (диагноз: атрофия левого полушария), которому произнести звук было легче, если он знал, как этот звук пишется. С Алешей мы начали с пения, потом перешли к зрительно-смысловой опоре (к чтению) – и то, что, читая, он запо-минал образы букв, сочетания звуков, их порядок в слове, в конеч-ном итоге помогло улучшить у него и устную речь.

          Предварительная опосредствованная работа позволила постепен-но перейти к прямому воздействию на слуховой анализатор – Женя много занималась с музыкотерапевтом. Сейчас, как и ранее, у Жени по-прежнему затруднена перешифровка устных сообщений, слаб слуховой контроль, но зато теперь она хорошо читает и пишет. У нее улучшилось произношение (парез мягкого нёба оказался функцио-нальным), исчезла назализация (носовой оттенок голоса). Естествен-но, сгладились и поведенческие проблемы, так как они были вторич-ны по отношению к собственно сенсорной алалии. Женя стала очень общительной и контактной. Сейчас девочка учится во втором классе четырехлетней начальной массовой школы.

          Как можно заметить, в случаях с Женей и Алешей логопедическая работа была основана на использовании нейропсихологического подхода. Для коррекции нарушений речи он используется достаточно широко, а вот в работе с детьми с нарушениями поведения и эмоцио-нально-волевой сферы применение нейропсихологического подхода является новым и, на мой взгляд, очень перспективным.

          Когда Саша Ш. впервые пришел на прием, у него наблюдались выраженные проблемы поведения, он не мог себя контролировать, буквально «разносил» все вокруг. У мальчика были координаторные сложности: он очень быстро, порывисто двигался, не регулируя при этом свои движения (мог не вписаться в дверной проем и т. п.). У Саши был выявлен дефицит левого полушария мозга (таких, как он, нейропсихологи называют «компенсированными левшами': мальчик

          действовал исключительно левой рукой, так как правая изначально была в парезе)
.

          При том, что поведенчески мальчик был очень тяжел, в коррекци-онной работе мы не использовали лекарственных успокаивающих средств, так как опасались затормозить речевое развитие (с речью у Саши также были проблемы: он, например, «проглатывал» первые звуки в слове, не мог выстроить фразу).

          Одной из коррекционных задач для нормализации мозговой дея-тельности была активизация правой, слабой, руки. Но сделать это было трудно, так как Саша был двигательно расторможен, не мог усидеть на месте. Проблемы двигательной расторможенности при-шлось решать, развивая учебную мотивацию, интерес к занятиям, формируя адекватную самооценку. На занятиях постоянно включа-лась в работу правая рука – сначала на несколько минут, затем время увеличивалось. (Естественно, с Сашей проводились и другие заня-тия – с движением, танцами, пением и пр.) Нормализация морфо-функционального состояния привела к снижению двигательной активности, явилась стимулом к улучшению речи.

          Сейчас Саша переведен во второй класс школы для детей с задержкой психического развития. Для педагогов, работавших с ним, кажется удивительным то, что он способен теперь высидеть четыре длинных урока, усвоить учебный материал.

          У другого ребенка с проблемами поведения, Саши Б., был диаг-ностирован синдром фрагильной, или Х-ломкой, хромосомы. Данный синдром является одним из самых распространенных наследственных заболеваний, сцепленных с полом. В России его мало диагностируют, так как соответствующая диагностика стоит очень дорого. У нас в Центре лечебной педагогики занимаются шесть детей с синдромом фрагильной хромосомы, и Саша – один из них. Сейчас ему неполных 6 лет.

          Когда Саша пришел в Центр, у нас практически не было опыта работы с такими детьми. В специальной литературе утверждается, что дети с данным нарушением развития демонстрируют проблемное, часто аутичное поведение, а также психическое развитие с диапазо-ном от выраженной задержки до почти нормы (известны случаи, когда дети с синдромом фрагильной хромосомы успешно учатся по программе массовой школы).

          Саша не предъявлял аутичного поведения, зато был крайне двига-тельно расторможен (приходя на занятия, он вихрем носился по помещению, и требовалось немало усилий, чтобы его остановить), а также демонстрировал наличие сверхпристрастий. Так, Саша мог очень долго и усердно складывать пазлы или играть с железной доро-гой. На основе этих особых интересов и было выстроено обучение.

          Вначале проведение полноценного нейропсихологического обсле-дования Саши из-за его гиперактивности не представлялось возмож-ным. Примерно через год после начала работы с ним Саша стал более доступен, и тогда выяснилось, что ему с трудом дается удержание любых последовательностей, в то время как деятельность, требующая целостности (симультанности) образа, была относительно сохранна. Он хорошо подбирал недостающую часть в разрезной картинке, собирал головоломки и т. д., но при этом в процессе занятий выяви-лись первоначально скрытые гиперактивным поведением проблемы с моторикой.

          Поскольку Саша был не в состоянии выполнять программу, данную извне, а в своей собственной деятельности следовал лишь сверхпристрастиям, решено было дефектологическую работу начать с формирования процессов программирования и контроля.

          Саше были рекомендованы занятия музыкой и танцами. Танец извне задает программу действий, и в подобных случаях ребенку необходимо научиться ее «держать': не убегать, вовремя совершать определенные движения, соблюдать их последовательность. На ви-деозаписях занятий видно, что у Саши это стало получаться все лучше и лучше. Очень важную роль тут сыграли занятия по развитию двигательной сферы (прежде всего эстафета препятствий). Аналогич-ные задачи решались на музыкальных занятиях, только акцент при этом делался на другие психические процессы.

          Через некоторое время Саша смог помимо индивидуальных заня-тий посещать небольшую группу, что задавало его поведению более жесткие рамки. В группе день выстраивается в виде последователь-ности занятий, причем для большей ясности программа дня пред-ставляется с помощью карточек, на которых все события изображены наглядно. Саша уже хорошо знает, что означают карточки, как чере-дуются события во время игровых занятиях, физкультуры или танцев. Таким образом у него формируется идея порядка, последовательнос-ти («сначала танцуем, потом сидим, потом идем пить чай...»).

          Достижению той же цели способствует лепка из глины, представ-ляющая собой процесс из отдельных и в то же время взаимосвязан-ных действий. С лепкой у Саши пока трудно, но постепенно он все же усваивает последовательность операций.
  

          Работая с Сашей и занимаясь формированием у него процессов программирования и контроля, мы стали использовать прием чере-дования, выстраивания ряда: сажали в каждую машину по пассажи-ру, раздавали каждому зайцу по морковке – при этом Саша неизмен-но путался и сбивался. Занимались мы этим довольно долго, и в какой-то момент Саша вдруг почувствовал смысл «начала и конца» (произошло это, видимо, в процессе игры) и стал пользоваться этим как на занятиях, так и в жизни. Теперь он сам, собирая мозаику, предпочитает выкладывать узор так, чтобы разноцветные детали чередовались в определенном порядке. Он же сам определяет, чем начинается и заканчивается ряд.

          Когда с Сашей были отработаны базовые понятия (ряд, чередова-ние элементов), появилась возможность регулирования поведения. Одновременно произошел прорыв в речи: на момент прихода в наш Центр Саша речью не пользовался вовсе, сейчас пользуется ею частично (есть обращение, около 40 лепетных слов, короткая лепет-ная фраза). В целом мальчик стал гораздо спокойнее.

          Итак, мы попытались проиллюстрировать идею о необходимости для дефектолога работать не просто над прямой «рецептурой» («нет речи – значит будем учить говорить»), но в первую очередь над базовыми процессами, которые участвуют в формировании более сложных функций. В выявлении состояния этих базовых процессов ведущую роль играет нейропсихологический подход. Он важен не только в диагностическом плане, но и в создании коррекционной развивающей программы. Спектр возможностей нейропсихологичес-кого анализа в работе с детьми с нарушенным развитием постепенно расширяется, и мы, дефектологи, постоянно убеждаемся в его цен-ности для своей практики.


--
04.09.08 (19:49)
Автор Битова А. Л.
Написать письмо


[Комментировать]